On CVC (中央靜脈導管)的諸多技巧

因為網路上實在找不到詳細的CVC秘訣，所以趕快紀錄下來。應該會持續更新吧。

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CVC重點:

術前擺位和準備比什麼都重要，例如，讓可能碰到自己手的"任何"設備都擺的遠遠的，如果怕躁動，能約束就先約束，將CVC的咖啡色lumen都先用乾淨生理食鹽水flush過，guide wire也先用水稍微潤濕(重要!)，前後推推看順不順，大針喬好針頭切口朝上並且稍微鬆一下針頭，因為等下會拔掉針筒，

最後，是將無菌面分為3區:
(1)guide wire、dilator和CVC區 (主力區)

(2)小針(10ml空針)+大針+乾紗布區  (前置作業區)

(3)用過的針+濕紗布 (廢置區)

依照自己"手順"分區就好。

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用完的針頭就放到(3)區放著，這一區盡量遠一點，並且針頭"一定"朝向自己的反方向，降低任何可能戳到自己的可能

消毒的範圍從最大(以舖單的洞為基準，半徑多一倍的範圍)，逐漸到只消要pun的區域，一定要剃毛，研究顯示這些毛是最髒的~"~

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怎麼pun到vein就不多說了，說其他小秘訣。一開始壓artery也許會大力一點去感覺，不過準備要入針的時候手指只要含在上面感覺得到脈搏就好了，不然vein會被壓扁，位置也會跑掉。
如果有用超音波guide看過就知道，光是稍微壓probe，IJV就整個扁掉，萬一病人dehydration或大失血就更不用說了。

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有時候會發生這種事: 怎麼都pun不到?或是更慘的pun到artery，這時候唯一一個要補救的事情就是防止hematoma的發生!!一旦發生，接手的學長會很崩潰的...因為vein的位置會被積血推走，也會變扁，只會越來越難pun到，所以一旦戳到動脈請一定要乖乖壓一段時間!

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pun femoral CVC只有一點注意: 針頭絕對不要超過inguinal ligament，當然你是看不到針頭，不過要有想像力(不然戳進pelvic space實在很抖...) 意思是，直到確定有回血表示進入vein了，再將針頭慢慢放平。

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我覺得最難的一步: 大針確定進入靜脈後，將針筒旋開這一步!針頭幾乎一定會晃離開原本的位置orz!不管怎麼固定都沒用，曾經一度想說直接從大針屁股放guide wire就好，不過旋開之後的好處: 之道你是pun到vein還是artery?其實也很重要，真是兩難阿，就學長的說法，這是成敗關鍵!  已經在這裡跌倒過3次了ˊˋ

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on neck CVC時，guide wire放到刻度2就好(如果從大針屁股進去就放到刻度3)，再放進去一點病人就亂跳給你看，隨時注意放在旁邊的三合一monitor...femoral  vein就一直放進去就好

在拔出大針和dilator時要注意: 剛拔出皮膚時，用左手和紗布看guide wire有沒有一起被拉出來，基本上至少要讓刻度1進去皮膚，如果跑出來就直接把guide wire往裡面送一些就好了!

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關鍵手勢: 左手壓著guide wire，右手拇指食紙夾著guide wire的最後面，右手無名指和小指夾著dilator，把他拉出來!!非常好用的手勢。

dilator重點是保持皮層的緊繃，會相當好鑽進去，如果預估皮層太厚的，使用尖刀片畫開皮膚即可，目前沒遇到恐怖的，經驗待續

萬一pun失敗，一直失敗，注意一定要保護大針:馬上抽出來吸點生理食鹽水，把裡面的血都沖掉，萬一clot，2000元就飛了...拼死也要保護他XD

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在麻醉科看到VS在用軟針，後來自己練軟針習慣後發現相當不錯！

1. 不需要額外多一個大針，只要有pun到vein你就成功了。從使用軟針後我失敗率降了一半以上。後來想想才發現很多時候是大針害的，加上失敗的大針造成的傷口有點麻煩，後來能不用大針就不用了。

2. 軟針可以直接看流出的血的速度和顏色。當然大針也行，不過就是不太喜歡，對病人很痛。不過軟針也有麻煩的地方，相對大針的硬度來說相對軟，病人如果是會出力亂動的軟針很有可能歪掉跑位。不過我都是在ICU on的所以...大家看情形用吧!


P.S.到後來除了一針上之外，也立了另一個目標：把CVC on 的比on NG快(?)。為了這個目標，各種手勢、擺位、狀況要用什麼針都在平常好好想過，其實相當有趣的目標ww