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灰袍筆記

曾試著幻想白色巨塔的模樣，卻總是浮現出聳立在荒蕪沙漠裡的一片風景。旅行的左手，終焉的右手。

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本周: 海盜

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12月 22, 2018

入門: The invisible Hook (海盜船上的經濟學家: 為何四百年前的海盜能建立最好的經濟制度?) 作者: Peter T. Leeson =======================================================

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那些強大的學習來源：

Mattu's Emergency ECG Cases
NEJS
Tensorflow in 極客學院

曾經來過的人

(本篇來源都是參考第四版--臨床抗生素手冊 by 張進祿醫師，請想深究的人買一本來看~) (感謝) (建議：畫一張五大類致病菌和各大類抗生素的表格) -------------------------------------------------- 臨床致病菌五個大分類: GPC、 GNB 、 anaerobe 、 atypical pathogen 、 parasite 抗生素打的範圍先記打哪幾大類，細節靠臨床經驗慢慢補起來。例如 ORSA、VRE、CRAB、ESBL、 AmpC 等等細菌要用那些抗生素再額外記就好，不難。話是這麼說，不過VRE、CRAB、ESBL都是等藥物敏感性試驗報告出來後才知道的，所以換抗生素根據試驗結果更換就好。 (這張圖只是各類抗生素大致的抗菌範圍，其中如Flumarin可以cover厭氧菌，macrolide可以cover一部分厭氧菌之類的就請臨床上遇到時額外記吧~總的來說這張圖只是作為框架用的) Cephalosporin 主打 GPC, GNB (賣點是便宜、好用、副作用少!) Aminopenicillin (amipicillin, amoxicillin, piperacillin) 主打 GPC ( major ), GNB, anaerobe Carbapenem 主打 GPC, GNB ( major ), anaerobe (目前已知打GNB最強的抗生素種類!!) Aminoglycoside 主打 GPC, GNB( major ) 常跟beta-lactam合用，對付GPC有加成效果。 Metronidazole 主打anaerobe, parasite(Entamoeba, Giadia, Trichomonas vaginalis) 。臨床上常用於Pseudomembranous colitis, 或使用 vancomycin + ceftazidime + metronidazole 形成地圖砲，作為DM foot, pressure sore等的第一線處方。第二線處方就改成vancomycin + carbapenem(有anti 綠膿的) Macrolide , Tetracycline (主要是dox...

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腦脊髓液(CSF)之臨床判讀

10月 05, 2018

Reference: Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in disease states (Uptodate) 。臨床實用性： ★ ★ ★ ★ ☆ 。生理在正常成人中，CSF體積為 125~150 mL; 大約20％的腦脊液包含在ventricle中; 其餘部分包含在顱骨和脊髓的蜘蛛膜下腔。正常的腦脊液產生率約為每小時20毫升。(一天480ml，我直接記大概尿量的二分之一到三分之一) CSF在arachnoid granulation中被重新吸收，主要位於superior saggital sinus和顱內靜脈竇周圍以及脊神經根周圍。 arachnoid granulation 通常允許直徑小於7.5微米的顆粒從腦脊液進入血液。而更大的成分則藉由巨大囊泡內的運輸。 -->一旦發炎或感染，這個唯一的通道就會被塞住，腦壓就上升。。腦內壓一般就記120~200mmH2O，不過似乎不同研究間的範圍有些不同。跟測量當下的姿勢、病人胖不胖、角有沒有伸直、肚子有沒有出力有關係，不過不是那麼絕對。。 Xanthochromia 正常腦脊液（CSF）清澈無色。傳染性和非感染性過程都可以改變腦脊液的外觀。少至200個白細胞（WBC）/ microL 或400個紅細胞（RBC）/ microL 將導致CSF出現混濁。進入腦脊液後，紅細胞迅速溶解。紅細胞進入蛛網膜下腔後 2至4小時即可檢測到黃色變色，因此常用於蛛網膜下腔出血（SAH）的診斷。在出血發病後 12小時內，90％以上的蛛網膜下腔出血患者存在黃色變色，此後可持續2至4週。 Cell count 應該迅速執行CSF細胞計數確定，因為如果在執行LP之後超過60分鐘測量，則計數可能錯誤地低。這種虛假的低細胞計數可能是由於CSF中細胞隨時間的沉降和/或 RBC或PMN與塑料管的粘附。雖然bacterial是segment predominence，virus是lymphocyte predominence，不過在最早期(1-2天內) 可能都有反過來的情形。在traumatic...

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Chest tube胸管置放術 in 小豬

8月 19, 2016

chest tube跟用pig tail在臨床上的應用主要差別在，occlusion的機率高不高以及置放時的先天局限。在氣胸上，如果只有看到apex的部分有2公分的pleural line但是在水平hilum的地方肺是擴張的很完全的話，這樣我們會選擇先OBS讓他自己消下去。但如果到hilum的水平還是看到2公分距離的氣胸，就直接放個chest tube或pig tail。 pig tail因為是用echo guide，在放進去之後很難知道最後尾端會往哪個方向跑過去。一般在氣胸理頭當然放在apex最好，但pig tail蠻常放在跟hilum水平的地方，chest tube的話至少在一開始有大夾或stylet指引方向，相對來說放的準。在國外也有從第二肋間、鎖骨中線放pig tail的，這裡放的風險也比較低，也放的比較偏apex。 -------------------------------------- 以上講的是simple，spontaneous pneumothorax。沒有underlying像COPD，TB，pneumonia之類的疾病。在trauma病人身上，肋骨斷的斷，血胸的血胸，直接放chest tube可以偵測血流出來的量。假如一放chest tube就跑出來 800ml 的血，或是4小時內不停的流出總共800ml的血，都需要去OR找斷掉的血管。放chest tube相比pig tail被血栓栓住的機會小的多。 ---------------- 放chest tube前一定要先看CxR 。如果在很胖的病人身上，可能找不到肋骨的位置、甚至diaphragm出奇的高。如果是老人可能過去很多次的pneumonia, empyema等等讓肺跟pleura黏在一起，他的氣胸有時只會出現在下肺，因為上肺沾黏起來了。很多老人也有COPD，COPD最常見的就是一顆顆很大的bullae，如果CxR看到不是典型新月型的pleural line，而是有點大圓形都有可能是bullae，如果當成氣胸戳進去可能bullae永遠不會healing起來，只能送OR。看起來奇怪的CxR就送 chest CT 看看。 --------------- 以前chest tube需要用跨肋骨的方式通過肋骨上緣，...

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On CVC (中央靜脈導管)的諸多技巧

1月 31, 2015

因為網路上實在找不到詳細的CVC秘訣，所以趕快紀錄下來。應該會持續更新吧。 ================================================================ CVC重點: 術前擺位和準備比什麼都重要，例如，讓可能碰到自己手的"任何"設備都擺的遠遠的，如果怕躁動，能約束就先約束，將CVC的咖啡色lumen都先用乾淨生理食鹽水flush過，guide wire也先用水稍微潤濕( 重要! )，前後推推看順不順，大針喬好針頭切口朝上並且稍微鬆一下針頭，因為等下會拔掉針筒，最後，是將無菌面分為3區: (1) guide wire、 dilator 和CVC區 ( 主力區 ) (2) 小針(10ml空針)+大針+乾紗布區 ( 前置作業區 ) (3) 用過的針+濕紗布 ( 廢置區 ) 依照自己"手順"分區就好。 -------------------- 用完的針頭就放到 (3)區放著，這一區盡量遠一點，並且針頭"一定" 朝向自己的反方向，降低任何可能戳到自己的可能消毒的範圍從最大( 以舖單的洞為基準，半徑多一倍的範圍 )，逐漸到只消要pun的區域，一定要剃毛，研究顯示這些毛是最髒的~"~ -------------------- 怎麼pun到vein就不多說了，說其他小秘訣。一開始壓artery也許會大力一點去感覺，不過準備要入針的時候手指只要含在上面感覺得到脈搏就好了，不然vein會被壓扁，位置也會跑掉。如果有用超音波guide看過就知道，光是稍微壓probe，IJV就整個扁掉，萬一病人dehydration或大失血就更不用說了。 -------------------- 有時候會發生這種事: 怎麼都pun不到?或是更慘的pun到artery，這時候唯一一個要補救的事情就是防止hematoma的發生 !!一旦發生，接手的學長會很崩潰的...因為vein的位置會被積血推走，也會變扁，只會越來越難pun到，所以一旦戳到動脈請一定要乖乖壓一段時間! -------------------- pun femoral CVC只有一點注意: 針頭絕對不要超過inguinal liga...

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[推薦漫畫] 懲役339年

12月 29, 2016

這是一部在日本相當有人氣，不過在華語世界相較冷門的作品，"懲役339年"。 -------------------------- 過去曾有個大罪人，其名為，哈洛 .阿薩辛。他的刑期是接近於無期徒刑的339年。不過對於刑期的長短，法官們並不擔心，因為該國的人們都相信，人會輪迴轉世，而職業、階級甚至罪刑，都可以藉由輪迴轉世得到繼承。

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