灰袍筆記

這是一些在急診時學姐教的技巧，跟書上寫的不一定流程相同，但是原則是一樣的! 1.check GCS, pupil size, muscle power 2.此時病人應是帶著頸圈仰躺的情形，接著雙手拍打前胸至下腹，找出有無特別痛的地方(survey可以能的骨折及出血點) 3.動每個能動的手腳關節，看limit of motion 4.接下來要翻到背部了，翻過去前先將頸圈取下左右慢慢的轉動，看有無numbness或pain，當然如果一開始就高度懷疑有就不需要取下頸圈了。接著在翻動時有個動作，雙手伸直夾住頭，抵住肩膀，一聲令下跟其他人一起翻轉90度，此時快速看背部有無出血點，並從上被道下背部快速拍打，尋找骨折點!! Warning!! 在trauma病人很多時候快速檢查只會有一次機會，例如背部，因此要確實! 5.將看到的傷口和骨折處記錄下來，pelvis處只能拍打一次，萬一真的骨折就麻煩了

首先rib fracture最常出現在胸口撞擊後，其他項劇烈咳嗽或運動員(主要是投擲運動的運動員)也有可能出現。 rib在解剖學上，前3根rib因為和scapula, neck肌肉群相連接，較為穩固，署於不太會斷掉的肋骨，一旦骨折發生在這裡要懷疑是比較大力的撞擊。而骨折最常見肋骨後側方，小孩子的股投相對來說軟骨質較多較有彈性，一般不太會骨折，有的話要懷疑大力撞擊或家暴(!)。 rib fracture有時根metastasis有關( eg, prostate, breast, renal)，因為metastasis使得骨質變得疏鬆易斷。 ----------- 臨床上病人會直接指出哪邊痛(呼吸時)，或是用聽診器廳的時候會聽到呼吸時有喀喀聲(骨頭聲) ---------- 注意:: Fractures of ribs 9 through 12 may be associated with intraabdominal injury;  Fractures of ribs 1, 2, or 3 may be associated with mediastinal injury, particularly to the aorta 而任何地方的rib fracture都可能造成胸腔內受傷。 甚至於書上說，如果在nipple以下發現有穿刺傷口，要注意有沒有intra-abdominal lesion，因為成年男性完全吐氣時diaphragm可以高到nipple的位置。 這些都是maybe，那什麼狀況下可能性比較高呢?     "if two or more rib fractures are present at the same level" Flail chest :: 至少3根相鄰肋骨各斷2次-->這樣才能造成獨立飄動的片段 ---------- Rib fractures的重點在follow up complication。 例如pneumothorax, hemothorax，在從急診上來後通常在第一張CxR後10小時會再照一張，或是病人突然覺得喘, saturation掉再照。如果是simple fracture都是以pain control為主讓他自己長起來。 Warning!!

危險但迷人的反派角色大概就是在講tachyarrythmia。

對於任何有fever, dyspnea, saturation downhill, BP拉不起來, 有focus的病人, 在腦海中一定要記得一件事: 越早懷疑並且給予正確的抗生素對於預後改善非常多!! 在抗生素發揮效果前，需要注意幾個end organ, 像是CNS(consciousness loss, change, disturbance), kidney(urine output!!), heart(BP, dyspnea), 以sepsis來說, BP掉的同時代表身體裡的distribution正在重新分配,從生理學來說,第一個犧牲的體內器官是"腸道",所以常常聽說感染的病人消化非常差,甚至ileus的情形都很常見,而腸道ischemia久了腸道菌也會通過受傷的腸道黏膜進入體內進一步sepsis。總之是個惡性循環... 所以 越早給予empirical antibiotics(一個小時內,並且在給抗生素前收集到2套B/C) 是early goal therapy裡面很重要的一件事! 給完抗生素後就沒事了嗎? 還有一堆事要忙...首先correct BP。如果是severe sepsis就準備要上CVC和Levophed了，

這實在是讓人頭疼的主訴，不管是"北北從幾天前開始就變得很想睡覺，過了幾天我們以為會好，結果還是沒好就送過來了"、"北北今天早上突然叫不醒，全身軟趴趴"、"北北幾個月前就不太理人了，最近越來越嚴重，昨天沒有吃飯就昏倒了...." 老天，每一個後頭都躲著一個疾病阿，偏偏北北就是叫不醒問不出任何東西，這下怎麼辦？ 首先， 先知道Conscious disturbance從 哪裡 來。主要區分出 structural  lesions 和 systemic  etiologies 兩大類。Structural lesions在大腦中有幾個地方是特別容易造成意識不清的，如下圖上半部所列的：anterior cingulate cortex, temporo-parietal junction, right hemisphere, thalamus, posterior parietal lobe, upper brainstem。 那要怎麼果斷(!?)區分是structure問題還是systemic問題呢？ 唯一能依靠的只有 neurological examination 。 意識不清病人能做的大部分只剩reflex： light reflex corneal reflex VOR gag reflex 其他： 眼睛有沒有偏向某一邊(right way or wrong way eye) response to pain stimulation  Babinski signs(重要! 這些如果做起來都正常，老實說除非年紀太大、underlying diseases多，實在無法排除中風，必須排brain MRI，我們還是會先查完所有systemic問題再說。 Systemic 問題就一大堆了。急診有組套：CBC/DC, renal/liver function, Na/K/Ca/Mg/P, glucose, ammonia, artery gas, thyroid function, cortisol, folate, vit B12。有時候會遇到encephalomeningitis的病人，通常會有明顯的頭痛