抗生素使用的總整理

(本篇來源都是參考第四版--臨床抗生素手冊 by 張進祿醫師，請想深究的人買一本來看~)

(感謝)
(建議：畫一張五大類致病菌和各大類抗生素的表格)

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臨床致病菌五個大分類:

GPC、 GNB 、 anaerobe 、 atypical pathogen 、 parasite

抗生素打的範圍先記打哪幾大類，細節靠臨床經驗慢慢補起來。例如ORSA、VRE、CRAB、ESBL、 AmpC等等細菌要用那些抗生素再額外記就好，不難。話是這麼說，不過VRE、CRAB、ESBL都是等藥物敏感性試驗報告出來後才知道的，所以換抗生素根據試驗結果更換就好。

(這張圖只是各類抗生素大致的抗菌範圍，其中如Flumarin可以cover厭氧菌，macrolide可以cover一部分厭氧菌之類的就請臨床上遇到時額外記吧~總的來說這張圖只是作為框架用的)

Cephalosporin 主打 GPC, GNB (賣點是便宜、好用、副作用少!)

Aminopenicillin (amipicillin, amoxicillin, piperacillin) 主打 GPC (major), GNB, anaerobe

Carbapenem 主打 GPC, GNB (major), anaerobe
(目前已知打GNB最強的抗生素種類!!)

Aminoglycoside 主打 GPC, GNB(major)
常跟beta-lactam合用，對付GPC有加成效果。

Metronidazole 主打anaerobe, parasite(Entamoeba, Giadia, Trichomonas vaginalis)
。臨床上常用於Pseudomembranous colitis, 或使用vancomycin + ceftazidime + metronidazole形成地圖砲，作為DM foot, pressure sore等的第一線處方。第二線處方就改成vancomycin + carbapenem(有anti 綠膿的)

Macrolide, Tetracycline(主要是doxycycline, minocycline) 主打 atypical pathogen

Fluoroquinolone 主打 GPC, GNB, atypical pathogen

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GNB裡面有兩類可以記起來的細菌群：

PEcK: Proteus mirabilis, E.coli, Klebsiella --> APN, Klebsiella liver abscess 的常見致病菌

HMEN: H. influenza, Moraxella catarrhalis, Enterobacter aerogens, Neisseria
--> CAP, meningitis 的常見致病菌

Cefuroxine 和 Ceftriaxone都有cover這兩大類常見的致病菌，包含了pneumonia, UTI和meningitis，臨床上值班都非常常用，不過要注意的是這都是基本款，依情形還要加上別的抗生素作為empirical之用。

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Anti-Pseudomonas antibiotics:

Pseudomonas本身的外膜對抗生素的通透性相當低，因此對許多抗生素都有抗藥性。有效的抗生素是臨床上相當重要的。

piperacillin, Tazocin

cephalosporin: ceftazidime, cefepime

carbapenem: imipenem, meropenem, doripenem

FQ: ciprofloxacin, levofloxacin

...........(還有aminoglycoside, colistin, fosfomycin)

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產生ESBL的細菌:

1st: Klebsiella pneumoniae

2nd:Escherichia coli

Proteus

ESBL=extended spectrum beta-lactamase

可以處理掉大部分的beta-lactam使其失效，臨床有效的剩下

carbapenem, non- beta-lactam
(因為carbapenem的支鏈是右旋的，而其他種類的b-lactams是左旋，大部分的b-lactamase能分解左旋的支鏈，卻無法分解右璇的carbapenem)

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產生AmpC beta-lactamase的細菌:

常見的細菌:

P.seruginosa, Enterobacter app. Citrobacter, Proteus, Serratia, Morganella...

臨床有效的:

cefepime, carbapenem, non beta-lactam

(跟ESBL相比，可以多用cefepime)

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對付ORSA的抗生素:

vancomycin (teicoplanin) : 第一線，較便宜。但有red-man syndrome要注意滴注的速度。

vancomycin是分子量大的抗生素，因此組織(CNS, bone, lung, synovial fluid)穿透力低。

daptomycin

linezolid

tigecycline

fusidic acid

血清濃度足以治療bacteremia者: daptomycin, linezolid

組織穿透力好的: linezolid, tigecycline

(註：標記linezolid是因為他同時可以治療bacteremia且穿透力佳，比較好記)
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Red man syndrome :
使用vancomycin常出現的問題。

常因為滴注速度過快而發生，建議IV 500mg -->滴1 hour以上，1g --> 2hours

機轉: 體內釋放histamine。可以用anti-histamine治療症狀。

這不是一種免疫反應，因此遇到的時候還不需要停藥，先延長滴藥時間看可不可以改善，無法改善再換成daptomycin, linezolid 或 tigecycline。

特色:分布在臉、頸部、上胸部的紅疹。

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對付VRE細菌的抗生素:

daptomycin

linezolid

tigecycline

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胞內感染的細菌:
Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella

主要以抑制蛋白質合成的抗生素對付。
macrolide(erythromycin, clarithromycin, azithromycin), tetracycline

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Penicillin G:
現用來治療syphylis, leptospirosis

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Colistin
只能用來對付GNB的抗生素，因為腎毒性和神經毒性過強，現在只用在最後一線(只對colistin敏感的GNB感染，或對carbapenem resistant的GNB)

Clindamycin
抗菌範圍包含GPC和anaerobe，跟Colistin剛好錯開，所以就兩個一起記吧XD
目前GPC對clindamycin的抗藥性高，因此無法當作單獨的經驗性抗生素，不過clindamycin有一個特性：可以減低staphylococcus毒素的毒性，因此在toxic shock syndrome裡扮演重要的腳色一定要用！在治療cellulitis裡也可以口服使用。

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beta-lactam / beta lactamase inhibitor :

利用beta lactamase inhibitor代替抗生素本身跟beta lactamase結合，讓抗生素本身逃過被分解的命運。因此抗菌效力、範圍都跟原本的抗生素一樣。

但這類beta lactamase inhibitor沒辦法對付ESBL, AmpC beta lactamase。

臨床上有四個種類:
1. ampicillin-sulbactam (Unasyn)
2. amoxicillin-clavulanate (Augmentin)
3. ticarcillin-clavulanate (Timentin)
4. piperacillin-tazobactam (Tazocin)

抗菌範圍:三者相同
piperacillin = amoxicillin = ampicillin

抗菌效力:
piperacillin > ticarcillin > amoxicillin = ampicillin

且
tazobactam 和 clavulanate 作為inhibitor的功能是 sulbactam的十倍，

臨床上抗菌效果:
Tazocin > Augmentin > Unasyn

此三者的抗菌範圍:
GPC, GNB, anaerobe --> 因此適用於"混合性感染"

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有幾類細菌在B/C長出來的時候要注意：

糖尿病 + Klebsiella pneumoniae => Liver abscess

Streptococcus bovis => endocarditis

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致病類型的Candida:

C. albicans
C. tropicalis
C. parapsilosis
-----------以上Fluconazole可cover，以下無法----------
C. grabrata
C. krusei

Fluconazole 只能打 C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis
Echinocardin (caspofungin, micafungin..) 能打所有Candida種類

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以下為使用抗生素時須個別注意的細節，臨床實用！

Acyclovir : peak 濃度和腎臟受損的程度有關，因此要稀釋並且讓滴注時間延長。臨床可以稀釋在D5W 250ml滴30分鐘以上。特別注意在洗腎病人身上使用，可能會因為藥物累積導致coma、seizure。

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全身上下的感染大概那幾種：

Peumonia
Intra-abdominal infection (腸道菌(GNB) + anaerobe)
Cellulitis (主要GPC +- GNB, anaerobe)
UTI
Infectious AGE
Meningitis
Endocarditis
Osteomyelitis
Abscess

Atypical pathogen
Fungus

後來覺得Augmentin(往上Tazocin)能用的地方真的很多，從pneumonia、intra-abdominal infection、cellulitis都可以用，然後Cephalosporin用在UTI(因為在尿中的濃度較高)，Infectious AGE 要想到salmonella和Shigella，Meningitis第一線：Vanco + Rocephin +- ampicillin，Abscess要選穿透力好的，想處理atypical就macrolide、tetracycline、FQ

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抗生素治療有沒有效？

最重要看病人感覺有沒有變好，食慾變好，發燒有沒有降下來(endocarditis降的速度即使打對抗生素也降很慢)，WBC或platelet有沒有恢復到平常值。

如果抗生素沒有效，

1.回去再翻書，或看一下藥物敏感性試驗換抗生素

2.懷疑是不是新的underlying出現

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抗生素給予的時間間隔約為其半衰期的四倍。比如說Q8H的cefazolin其半衰期約為2個小時。

給予抗生素的第一劑(loading dose)為maintain dose的兩倍，讓抗生素濃度盡早到達有效濃度，並且盡量給予最大劑量的抗生素(為了預防因為藥物濃度不足導致的失敗，一開始就應該用最大量)。

不過臨床上從沒看過使用loading dose的用法，也許我該去問問學長姊.......。

代耕。