腦脊髓液(CSF)之臨床判讀
Reference: Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in disease states (Uptodate)
。臨床實用性：★★★★☆
。生理
在正常成人中，CSF體積為125~150 mL; 大約20％的腦脊液包含在ventricle中; 其餘部分包含在顱骨和脊髓的蜘蛛膜下腔。正常的腦脊液產生率約為每小時20毫升。(一天480ml，我直接記大概尿量的二分之一到三分之一)
CSF在arachnoid granulation中被重新吸收，主要位於superior saggital sinus和顱內靜脈竇周圍以及脊神經根周圍。arachnoid granulation通常允許直徑小於7.5微米的顆粒從腦脊液進入血液。而更大的成分則藉由巨大囊泡內的運輸。
-->一旦發炎或感染，這個唯一的通道就會被塞住，腦壓就上升。
。腦內壓
一般就記120~200mmH2O，不過似乎不同研究間的範圍有些不同。跟測量當下的姿勢、病人胖不胖、角有沒有伸直、肚子有沒有出力有關係，不過不是那麼絕對。
。Xanthochromia
正常腦脊液（CSF）清澈無色。傳染性和非感染性過程都可以改變腦脊液的外觀。少至200個白細胞（WBC）/ microL或400個紅細胞（RBC）/ microL將導致CSF出現混濁。
進入腦脊液後，紅細胞迅速溶解。
紅細胞進入蛛網膜下腔後2至4小時即可檢測到黃色變色，因此常用於蛛網膜下腔出血（SAH）的診斷。在出血發病後12小時內，90％以上的蛛網膜下腔出血患者存在黃色變色，此後可持續2至4週
。Cell count
應該迅速執行CSF細胞計數確定，因為如果在執行LP之後超過60分鐘測量，則計數可能錯誤地低。這種虛假的低細胞計數可能是由於CSF中細胞隨時間的沉降和/或 RBC或PMN與塑料管的粘附。
雖然bacterial是segment predominence，virus是lymphocyte predominence，不過在最早期(1-2天內)可能都有反過來的情形。
在traumatic tapping的情形下，RBC和WBC的對比大約是500-1500個RBC會有1顆WBC，因此可以藉此換算CSF data裡的WBC總量有多少。
。Total protein
一般是抓60mg/dL以下。如果高到1000mg/dL以上，要考慮TB meningitis或spinal block導致CSF回流和吸收不順暢導致的高蛋白。
CSF蛋白升高可能在腦膜炎恢復後持續數週或數月，並且在評估治愈或對治療的反應方面幾乎沒有用處。
CSF蛋白濃度大於220 mg / dL可將病毒感染的概率降低到1％
。Glucose
有臨床意義的是glucose consumption，指的是和血液同時間(LP前後30分鐘之內)的glucose相比掉到一半以下。可能診斷包刮：mycobacterial, mycoplasmal (M. pneumoniae), treponemal, fungal CNS infections，virus方面目前只有以下幾種有報導過：mumps, enteroviruses, lymphocytic choriomeningitis (LCM), herpes simplex, and herpes zoster viruses。
其他可能：leptomeningeal carcinomatosis, leukemia, CNS lymphoma, severe SAH, or neurosarcoidosis。
。Lactate
CSF乳酸的診斷準確性在區分細菌和無菌性腦膜炎，優於CSF白細胞計數，葡萄糖和蛋白質濃度。
> CSF lactate: 35 mg/dl 可以做為區別bacterial meningitis和aseptic meningitis的數值。
CSF lactate 主要的來源是細菌或ischemic brain tissue的無氧代謝。CSF lactate的判讀上相對CSF glucose的優勢在於CSF lactate不會被血中的lactate濃度影響，可獨立判讀。
(ref:Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: A meta-analysis)
> 另外一篇文章則提到，CSF lactate 可以如此判讀：bacterial meningitis (> 6 mmol/l), partially treated meningitis (4 ~ 6 mmol/l) and aseptic meningitis (< 2 mmol/l)
但必須注意，CSF lactate 在下列幾種情形下也會升高，例如stroke (2 to 8 mmol/l), convulsion (2 to 4 mmol/l), cerebral trauma (2 to9 mmol/l), hypoglycemic coma (2 to 6 mmol/l)
。Hydrocephalus
水腦，分為 communicating 和 non-communicating兩大類。一般我們會將non-communicating hydrocephalus視為CSF流通上出現nearly complete obstruction，常見位置位於foramen of Monro以下的結構，包括3rd ventricle, cerebral aqueduct, 4th ventricle。
原因包含了pineal gland, metastasis, aqueductal stenosis, post SAH。一般在影像上是可以區分出來的。
。臨床實用性：★★★★☆
。生理
在正常成人中，CSF體積為125~150 mL; 大約20％的腦脊液包含在ventricle中; 其餘部分包含在顱骨和脊髓的蜘蛛膜下腔。正常的腦脊液產生率約為每小時20毫升。(一天480ml，我直接記大概尿量的二分之一到三分之一)
CSF在arachnoid granulation中被重新吸收，主要位於superior saggital sinus和顱內靜脈竇周圍以及脊神經根周圍。arachnoid granulation通常允許直徑小於7.5微米的顆粒從腦脊液進入血液。而更大的成分則藉由巨大囊泡內的運輸。
-->一旦發炎或感染，這個唯一的通道就會被塞住，腦壓就上升。
。腦內壓
一般就記120~200mmH2O，不過似乎不同研究間的範圍有些不同。跟測量當下的姿勢、病人胖不胖、角有沒有伸直、肚子有沒有出力有關係，不過不是那麼絕對。
。Xanthochromia
正常腦脊液（CSF）清澈無色。傳染性和非感染性過程都可以改變腦脊液的外觀。少至200個白細胞（WBC）/ microL或400個紅細胞（RBC）/ microL將導致CSF出現混濁。
進入腦脊液後，紅細胞迅速溶解。
紅細胞進入蛛網膜下腔後2至4小時即可檢測到黃色變色，因此常用於蛛網膜下腔出血（SAH）的診斷。在出血發病後12小時內，90％以上的蛛網膜下腔出血患者存在黃色變色，此後可持續2至4週
。Cell count
應該迅速執行CSF細胞計數確定，因為如果在執行LP之後超過60分鐘測量，則計數可能錯誤地低。這種虛假的低細胞計數可能是由於CSF中細胞隨時間的沉降和/或 RBC或PMN與塑料管的粘附。
雖然bacterial是segment predominence，virus是lymphocyte predominence，不過在最早期(1-2天內)可能都有反過來的情形。
在traumatic tapping的情形下，RBC和WBC的對比大約是500-1500個RBC會有1顆WBC，因此可以藉此換算CSF data裡的WBC總量有多少。
。Total protein
一般是抓60mg/dL以下。如果高到1000mg/dL以上，要考慮TB meningitis或spinal block導致CSF回流和吸收不順暢導致的高蛋白。
CSF蛋白升高可能在腦膜炎恢復後持續數週或數月，並且在評估治愈或對治療的反應方面幾乎沒有用處。
CSF蛋白濃度大於220 mg / dL可將病毒感染的概率降低到1％
。Glucose
有臨床意義的是glucose consumption，指的是和血液同時間(LP前後30分鐘之內)的glucose相比掉到一半以下。可能診斷包刮：mycobacterial, mycoplasmal (M. pneumoniae), treponemal, fungal CNS infections，virus方面目前只有以下幾種有報導過：mumps, enteroviruses, lymphocytic choriomeningitis (LCM), herpes simplex, and herpes zoster viruses。
其他可能：leptomeningeal carcinomatosis, leukemia, CNS lymphoma, severe SAH, or neurosarcoidosis。
。Lactate
CSF乳酸的診斷準確性在區分細菌和無菌性腦膜炎，優於CSF白細胞計數，葡萄糖和蛋白質濃度。
> CSF lactate: 35 mg/dl 可以做為區別bacterial meningitis和aseptic meningitis的數值。
CSF lactate 主要的來源是細菌或ischemic brain tissue的無氧代謝。CSF lactate的判讀上相對CSF glucose的優勢在於CSF lactate不會被血中的lactate濃度影響，可獨立判讀。
(ref:Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: A meta-analysis)
> 另外一篇文章則提到，CSF lactate 可以如此判讀：bacterial meningitis (> 6 mmol/l), partially treated meningitis (4 ~ 6 mmol/l) and aseptic meningitis (< 2 mmol/l)
但必須注意，CSF lactate 在下列幾種情形下也會升高，例如stroke (2 to 8 mmol/l), convulsion (2 to 4 mmol/l), cerebral trauma (2 to9 mmol/l), hypoglycemic coma (2 to 6 mmol/l)
。Hydrocephalus
水腦，分為 communicating 和 non-communicating兩大類。一般我們會將non-communicating hydrocephalus視為CSF流通上出現nearly complete obstruction，常見位置位於foramen of Monro以下的結構，包括3rd ventricle, cerebral aqueduct, 4th ventricle。
原因包含了pineal gland, metastasis, aqueductal stenosis, post SAH。一般在影像上是可以區分出來的。
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