灰袍筆記

入門: The invisible Hook  (海盜船上的經濟學家: 為何四百年前的海盜能建立最好的經濟制度?) 作者: Peter T. Leeson =======================================================

走在最後一程上的是我們，阿罵可是已經走過了終點 一生怎麼過的，怎麼被人感念，留下了多少想念 自己的人生走過了幾輪，第幾次想這個問題已經不記得 上個名字，上上個名字

為什麼總是在聽完演講或看完一篇分析清楚的文章後，試圖跟別人解釋的時候總是無法清楚? > 1. 看得或聽得當下沒有隨機記下關鍵字詞、以及彼此的連結，導致大部分解釋不清的時候都在於因果關係 2. 試著跟別人解釋的過程是很珍貴的，因為不是每個人都有時間耐心聽你說。這是掏洗、洗鍊你的論點和想法的一個很棒的步驟，在解釋的過程中你可以知道聽眾是不是失去耐心了?是不是聽不懂你說的?是不是記不起來你說什麼? 你總是知道你還可以做得更好。 建議參考西賽羅的演講稿和技巧書稿。

這篇文章彙整這一兩年關於Mania和Neurology之間重疊領域的paper筆記。一方面作為報告之用，一方面可以清楚知道目前前進的方向和困境。 ======================================================= Prediction of response to drug therapy in psychiatric disorders http://dx.doi.org/10.1098/rsob.180031 ======================================================= 儘管近年來在不少領域(oncology, pulmonary medicine, gastroenterology, haematology, neurology, rheumatology)都有針對患者不同gene給予特定的不同藥物治療，然而在psychiatry領域至今沒有太突破的進展。 不少臨床醫師長期以來也發現，類似的症狀實際上可能來自 不同的 生理機轉。這或許可以解釋為何有些人對於藥物的反應如此糟糕。近年來研究人員在 brain imaging, cell reprogramming, sequencing 和 gene editing上做了努力，讓我們有機會尋找造成疾病的特定生物因子和可能的治療機轉。 Psychiatric disorders已經被證實是種polygenic因子的疾病。經常這些單一的基因變化都是 low penetrance (低外顯性)，也就是說單一的變化無法為表型帶來太大的影響，大多都是累積的多個不同的變異而產生症狀。不過也有少數例子是跟特定基因有相當關係，如 Smith Magenis syndrome (where a deletion occurs on the short (p) arm of chromosome 17 at a p11.2), Rett syndrome (mutation in MECP2 gene) and fragile X syndrome (inherited or de novo mutations in FMR1 gene) 都具有典型的Autism症狀，不過每個都在不同的基因上出了問題。 對於

在建造一份PPT的時候，身為初學者是一件幸福的事： 總是很容易就能看見自己的進步和成功，僅僅是 模仿 厲害的人怎麼講、怎麼呈現的作法，這麼簡單而已。 想讓PPT排版變簡潔舒服，你就去看 NewYork Time , national geographic 網站怎麼排版，怎麼選擇字體，怎麼配色。上Youtube看老外怎麼做出有質感的畫面。 記住你 看得開心 的影片和畫面，想辦法自己也做出來嚇嚇老師，這是最快進步的方法。  不過最為困難的，還是內容這種，你想瞞也瞞不住的東西。 唯一能給別人看見的是，你為了呈現給大家容易吸收的東西而下的功夫和一些細微的體貼之處。 >>>> 東西是一點一滴領悟、突然理解而累積起來的，這時候很感嘆天才是那麼輕而易舉地得到我過了許多才領悟到的東西。 話說，我目前最喜歡聽的演講是播放1.25倍的TED、Lexburner，不過平常還真沒見過用這種速度演講的講者，主要原因還是在於，能用1.25倍演講的東西都是"概念性"的事物。"記憶性"的東西沒辦法這樣處理。 概念性的東西需要大量的聯想、梗、和靈敏的思路，要完成這件事的前備工作相當吃重。 試試看這樣的條件吧，在五分鐘內講完一篇paper，但是要學習youtube1.25倍的好笑影片那樣讓人目不轉睛的等級。

Reference:  Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in disease states (Uptodate) 。臨床實用性： ★ ★ ★ ★ ☆ 。 生理 在正常成人中，CSF體積為 125~150 mL;  大約20％的腦脊液包含在ventricle中;  其餘部分包含在顱骨和脊髓的蜘蛛膜下腔。 正常的腦脊液產生率約為每小時20毫升。(一天480ml，我直接記大概尿量的二分之一到三分之一) CSF在arachnoid granulation中 被重新吸收 ，主要位於superior saggital sinus和顱內靜脈竇周圍以及脊神經根周圍。 arachnoid granulation 通常允許直徑小於7.5微米的顆粒從腦脊液進入血液。而更大的成分則藉由 巨大囊泡內的運輸。 -->一旦發炎或感染，這個唯一的通道就會被塞住，腦壓就上升。 。 腦內壓 一般就記120~200mmH2O，不過似乎不同研究間的範圍有些不同。跟測量當下的姿勢、病人胖不胖、角有沒有伸直、肚子有沒有出力有關係，不過不是那麼絕對。 。 Xanthochromia   正常腦脊液（CSF）清澈無色。 傳染性和非感染性過程都可以改變腦脊液的外觀。 少至200個白細胞 （WBC）/ microL 或400個紅細胞 （RBC）/ microL 將導致CSF出現混濁。 進入腦脊液後，紅細胞迅速溶解。 紅細胞進入蛛網膜下腔後 2至4小時 即可檢測到黃色變色，因此常用於蛛網膜下腔出血（SAH）的診斷。 在出血發病後 12小時內 ，90％以上的蛛網膜下腔出血患者存在黃色變色，此後可持續2至4週 。 Cell count 應該迅速執行CSF細胞計數確定，因為如果在執行LP之後 超過60分鐘 測量，則計數可能錯誤地低。 這種虛假的低細胞計數可能是由於CSF中細胞 隨時間的沉降 和/或   RBC或PMN與塑料管的粘附 。 雖然bacterial是segment predominence，virus是lymphocyte predominence，不過在 最早期(1-2天內) 可能都有反過來的情形。 在traumatic tapping的情形下，RBC和WBC的對比大

跟IICP相反的臨床特性，躺著比較舒服，也遇過只要做起來就頭痛的受不了的案例。有時書上寫一但拉扯到cranial nerve會有CN involvement。 上面是小抄。

。人類記憶的分區以3~4個一組最舒適不痛苦，會背到痛苦不堪通常是一次死記太大量的平行單詞了，比如在背比如antibiotics時，把有相同特性的類型放一起比較，幸運的是大部分常用的抗生素幾乎都是3~4個一組的。 。用身體、聲音、復頌、親身處理過的事情等等任何方式去記憶。該怎麼說呢?其實人腦本來就 不是 " 用來 "記憶的，人腦傾向於將資訊記載在 周遭環境 裡面，並且靠邏輯推理去獲取當下能用的知識。這也是為什麼我們對於死背這件事如此深惡痛絕，因為本來就不應該這樣用。 靠諧音、靠奇怪的簡稱背頌法、靠任何能 減輕自己大腦負擔 的記憶方法去記憶東西才是最正確的想法。(所以guideline什麼的.....真是醫學的原罪....到最後還是傾向用臨床經驗去記憶，不然三年一小改五年一大改的很痛苦)

原PO為中度遊戲成癮者。以下清單參考參考就好。畢竟是個人的，有強烈個人偏好。不喜歡打怪練功，只喜歡故事、劇情、文字描述功力、以及擁有獨特魅力的遊戲。 記得曾有人說過：電影，讓我們能多過好幾回人生。因為我們都曾是電影裡的角色。 對我來說，遊戲也是。 ----------------------------- 本文： 老實說每一年我還是會在心裡OS著，我玩過的遊戲也不在少數了，各類經典之作都玩了個遍，感覺長江後浪推前浪著實不是那麼容易的事，這也是遊戲相當迷人的地方：當你總是興趣缺缺的看著老梗時，隔了幾年總是會平地一聲雷地蹦出一部讓人眼睛為之一亮、興奮的睡不著的神作。 眾神作名人堂： 。 異域鎮魂曲 ( Planescape: Torment) ： 瀑布般的文字、很會嘴砲的主角、探討哲學的灰暗系RPG!  神作不解釋! 。 Undertale ：神作不解釋，玩就對了! 記得要玩到3周目!! 你會愛上裡面的許多角色(SansQAQ) 。 Braid ：推理解謎類的神作!! 結局玩完，記得上網查資料，你會深有體會> < 。 廢都物語 ：TRPG神作! 作者因為沒人陪他玩TRPG憤而作了一款名留青史的作品，遊戲平衡、劇情、繪圖和文字刻劃都相當厲害，但這是一部用網路素材和 RPG Maker 2000 製作的2008年作品阿阿阿! 太扯了! 別樹一格的各大山頭： 。 魔女之家 ：這........快去玩XD! 令人無法相信是處女作的作品，完成度、謎題、恐懼心理控制能力都具有其他作品無法超越的地方，最重要的是記得玩二周目。 。 This war of mine (屬於我的戰爭) ：扮 演圍城期間的城中難民的現實向遊戲，一看之下誤以為會很沉重，實際上，比想像中還沉重...XD" 玩完後會有些想法。 。 デンシャ(火車) ：獨樹一格的場景、解謎以及結局(眼眶微濕)! 目前有英文日文版，不曉得有沒有中文了。作者 小麦畑 從過去就發表了一系列厲害的作品，值得一玩! 。 What Remains of Edith Finch ： 能玩英文版就玩英文的，讓人見識到步行模擬器類遊戲也能做到如此令人驚豔的程度>//< 。 Paper, pl

邊翻譯邊記憶些。 不那麼熱騰騰的guideline。 --------------------------------------------------------------- -  24-48小時 內給予 160-300mg aspirin 有好處。tPA 後24小時內一般不給予aspirin，不過一個韓國單一中心的trial顯示似乎不會增加出血風險，不過其中有沒有選擇偏差是不得而知的。 - 有機會tPA或EVT的話，aspirin就得擺後面一些。 - 在minor stroke 病人 (NIHSS score ≤3) 或 high-risk TIA (ABCD2 score ≥4)身上，DAPT 21天後換成Plavix持續到90天可以有效降低再次中風的機會。(依據CHANCE trial in China) - Ticagrelor 不建議作為第一線minor stroke 的病人身上使用，但是如果無法使用aspirin可以考慮。 - IV tirofiban 和 eptifibatide 的效果還沒被證實。 - stroke後使用短期anticoagulation, thrombin inhibitors, factor Xa inhibitors並沒有好處。因此這些藥應該只用在同時有Af的病人身上。 -  Hemodilution, albumin, pentoxifylline 是 沒有效的 ！ - 目前的 Neuroprotective Agents 是 沒有效的 ！ - Transcranial near-infrared laser therapy是 沒有效的 ！ 以下情形，emergent CEA沒有證實有好處： - 因為嚴重carotid狹窄或阻塞造成的 small infarct core with large territory at risk (eg, penumbra) - CEA 後懷疑在原地點的acute thrombosis造成的惡化 - stroke in evolution ---------------------------------------------------------------- 住院後的事情： - 雖然說中風後幾天內可以維持高一些的血壓，不過遇到需要

對台灣人來說， 職場上的 同事 比起家人， 更像家人。 你們一起微弱的對抗這個不公正的制度、上司， 一起嘴砲一起吃消夜， 然後回家前打電話回家跟家人說幾句晚安。 老天， 我們跟 同事 分享了我們年輕時最黃金的歲月， 最脆弱徬徨的時候， 最多最多的時間。 卻總是認為我們是沒有血緣的兩個人。 我們是"時緣"的人。由時間這個貴重的黏合物、像琥珀般將我們牢牢凝結在一起 舉杯。 敬。 我們。 我的家人，我希望你們快樂。

今天要講的是急診大宗：Conscious disturbance。 這實在是讓人頭疼的主訴，不管是"北北從幾天前開始就變得很想睡覺，過了幾天我們以為會好，結果還是沒好就送過來了"、"北北今天早上突然叫不醒，全身軟趴趴"、"北北幾個月前就不太理人了，最近越來越嚴重，昨天沒有吃飯就昏倒了...." 老天，每一個後頭都躲著一個疾病阿，偏偏北北就是叫不醒問不出任何東西，這下怎麼辦？ 首先， 先知道Conscious disturbance從 哪裡 來。主要區分出 structural lesions 和 systemic etiologies 兩大類。Structural lesions在大腦中有幾個地方是特別容易造成意識不清的，如下圖上半部所列的：anterior cingulate cortex, temporo-parietal junction, right hemisphere, thalamus, posterior parietal lobe, upper brainstem。 那要怎麼果斷(!?)區分是structure問題還是systemic問題呢？ 唯一能依靠的只有 neurological examination 。 意識不清病人能做的大部分只剩reflex： light reflex corneal reflex VOR gag reflex 其他： 眼睛有沒有偏向某一邊(right way or wrong way eye) response to pain stimulation  Babinski signs(重要! 這些如果做起來都正常，老實說除非年紀太大、underlying diseases多，實在無法排除中風，必須排brain MRI，我們還是會先查完所有systemic問題再說。 Systemic 問題就一大堆了。急診有組套：CBC/DC, renal/liver function, Na/K/Ca/Mg/P, glucose, ammonia, artery gas, thyroid function, cortisol, folate, vit B12。有時

教導一個概念： 需要學生和老師個一個白板、麥克筆 > 老師講授完一個概念，過一小段時間就可以請學生直接反向教導老師 >  教導一項技巧： try & error。沒有比這個更快速直接的方法了，講再多都是屁。

1. 脊髓中風是罕見的，大約占所有中風種類的0.3-1%，可以大致區分為upper (cervical) and lower (thoracolumbar) stroke。 2. 不同區段得血管彼此也有不錯的collateral suply： C1–T3 is supplied by the vertebral arteries, T3–T7 receives a branch from the intercostal arteries, T8 to the medullary conus is supplied by the Adamkiewicz artery and in some cases there is a medullary conus artery arising from the internal iliac artery. 3. The  reality  in neurology  departments  is  different  where  most  spinal cord strokes are spontaneous with no preceding surgery or aortic aneurysm. 4. 雖然心血管危險因子和spinal infarction得相關性比大腦中風來的小，不過歐洲guideline還是建議控制。 5. Lower  thoracolumbar  spinal  cord  strokes  are  more common than upper cervical strokes. 6. 在神經柯理面，spontaneous spinal infarction大約占所有spinal infarction 85%，其餘的都與aortic surgery or hypotension or aortic dissection有關。 7. Prognosis: 67%最後能恢復行走能力，不過整體而言的預後相對大腦中風是好的。 8. 長期而言，小於60歲的病人最後幾乎都能回到職場。 9.   Up  to  79%  of  spinal  cord  infarction  patients  report chronic pain on follow-up

學會閒聊中，偶然聽見 "身為主治至今數十年，看頭痛的病人仍然常常有走夜路的感覺。" 如果連正正當當行醫的學長都這麼說，我都要懷疑行醫是在做黑的了。無所謂的樂觀和無所謂的悲觀都能達到某種令人欽佩的成就，不過就是學不會啊。這樣的豁達。 最後只想到一句有點希望的話，希望哪一天從自己口中能說出來： "歡迎來到紐約，這裡真是糟透了。不過你一定會喜歡上的。"

給自己限下更多的制約，可以節省發散出去的時間和力氣。當然宗教就是現成的，速食的制約，有教友有心理支持，如果可以完全接受而不對他人設下限制，對完成人生的目標有相當的幫助也不一定。

既然自己是個貪玩的人，想當然看書也要有點刺激的感覺才有趣。 ----------------------------------- 。給自己略為困難的時間限制將一篇paper讀完，然後草草地寫下你讀到的整理。 例如：Uptodate的一篇" Headache, migraine, and stroke"，預計20分鐘內看完。 (更短也可以，不過制約只是為了挑戰自己能力的方法) 然後圖表式的草草記下你讀到的覺得重要的，這是草稿。 建議下載： pdf xchange editor，然後用裏頭的螢光筆把PDF的重要段落都畫下來，一般會選用兩種顏色： 淡橘色 (稍微重要，可能自己已經知道的，屬於隨便畫的顏色)、 青綠色 (相當重要，而且自己沒學到的段落)。 。草草紀錄的草稿，給自己幾分鐘想一下缺了什麼，再補上去。可以寫一些平常自己遇到的case在旁邊。總之是隨便想到什麼就寫的時間點。 。最後就是回去看 畫下段落 的地方。再將一些重要的補回草稿圖上。 。 拍照。 將這份讀過的paper的整理用手機拍下來整理起來。你會很開心之後用到的時候不需要再看一次paper的。 ------------------------------------ 身為白色巨塔的一份子，有時候你會覺得背了一大堆，過一段時間就忘了像個笨蛋。至少已這個方法做下去，想查資料自己都有印象在哪邊查的到，而且回復快。算是一點小幫忙吧(?