灰袍筆記

這是一部在日本相當有人氣，不過在華語世界相較冷門的作品，"懲役339年"。 -------------------------- 過去曾有個大罪人，其名為， 哈洛 .阿薩辛 。他的刑期是接近於無期徒刑的339年。 不過對於刑期的長短，法官們並不擔心，因為該國的人們都相信，人會輪迴轉世，而職業、階級甚至罪刑，都可以藉由輪迴轉世得到繼承。

沒想到睡前不定期的滑個手機會滑出這麼大的新聞XD 意圖讓人睡不著阿! 說到 來自深淵 (made in abyss) 這真是一部相當不大眾的作品。如果你去問PTT鄉民，他們絕對會跟你說這是一部" 溫馨向 " " 小孩向 " " 黎明向 (咦)"的作品，裡頭描繪了一個世界上唯一尚未被完全探索過的巨大洞窟『アビス』(abyss) ，在這個巨大且深不見底的縱穴裡生息著各種奇妙不可思議的生物，以及現今人類無法打造出的貴重遺物。 一切的血淚(?)和故事圍繞著Abyss和深入巨穴挑戰的『探窟家』們展開。

https://www.youtube.com/watch?v=JkkH-8GNCb8&list=PLu8mJfzSyRohn4iQqV6Tx9qUW0tkZSQn2&index=173 雖然每個人列出來的表單都不太一樣，不過精神都在。 Keypoint： 1. 看到一個EKG的時候依照下列走法，一項項檢查，一遇到不正常就停下來想D.D. Rate and Rythm ： Axis ：Right ward deviation or Left ward Interval ： Enlargement ：LVH or RVH Ischemia/Infarction ： 2.其實大部分的D.D.小麻上面都有寫，臨床多遇到幾次多記就記的起來了！

https://www.youtube.com/watch?v=lgNqZt61Nu8&index=174&list=PLu8mJfzSyRohn4iQqV6Tx9qUW0tkZSQn2 老天，看完這篇以後看到AfRVR都要拿尺出來量了。說起來，Neurology最常見的好朋友(!?)不就是Atrial fibrillation嗎？(倒地) 總共174篇的EKG教學，感覺相當的有趣XD 覺得盲點不少! -------------------------- Keypoint： 1.當你在臨床上要下AfRVR的診斷的時候，停個一秒鐘，然後緩緩的從你的左胸口袋量出 尺 來量一量， 看是不是真的irregularly irregular 。以這個case來說，你會發現有許多clumps。一群一群出現的rhythm。 2.當你這時候想看 R wave ，請挑 V1 lead ，不要挑機器送你的 lead II。 3.如果你想成為EKG高手，請去買一把喜歡的 尺 放在口袋裡！(誤 4. Atrial fibrillation 是臨床上很容易被過度診斷的疾病，尤其機器，所以別相信你的機器！如果要下這個診斷，至少你要說服自己你看到的是 irregularly irregular。 5.如果你看到的是 clumps of rhythm ，可能D.D.有 Mobitz I or Mobitz II or others ......(下期待續)

曾經有一度對於三不五時就跑去二手書店尋寶的自己感到懷疑： 等等，這邊的書不就是別人不想要擁有的書嗎？真的有好書嗎？ 當好幾次去同一家店裡面，看到的書總是那幾本老面孔的時候 的確會有這樣的念頭。 -------------- 不過因為也有遇見  The mirror of the Sea ， 月亮與六便士 其實這就有點像是命運注定你們相間的感覺， 比起在書店那種有點相親意味的地方，感覺浪漫許多XD

(從精神科學長那聽來的，尚未查證) 分五線用藥，從第一線開始往後線移動使用。 1 -> vena 2 -> BZD : Dormicum 、 Lendormin (短效，難以入睡用)                 Eurodin(中效)                 Rehynol、Rivotril(長效，容易中途醒來用) 3 -> non-BZD : Zopidone, Stilnox(會有不自主拉扯IV line或夜遊情形，在老人家不建議開) 4 -> anti-depression : Trazodone (0.5#開始給，會有posture hypotension的可能要注意) 5 -> anti-psycotics : Etumine, wintermin, quetiapine(25mg) -->這類藥要注意EPS的發生，可用vena作為EPS急性第一線用藥。 诶诶，然後聽精神科學長說，ativan其實沒什麼效，反而是作為白班時緩解焦慮用的較多，所以可以試著開 Dormicum 、 Lendormin 試試觀察效果如何。

高血磷和高血鈣在ESRD的病人中已經知道跟死亡率有非常密切的關係。 過去比較注重在Ca, P, vit.D, PTH之間的關係，直到最近這十年，大家發現 FGF-23 和 Klotho 的角色在整個鈣磷循環裡面扮演相當重要的地位。 例如FGF-23在CKD stage 2時就已經可以發現上升的趨勢，儘管磷的上升通常要到stage 4才能看到，因此主治也說，從早期的CKD就應該開始衛教病人少吃高磷的食物。 ESRD病人應該控制的範圍。 磷：3.5 ~ 5.5 鈣：8.5 ~ 10.5 鈣 x 磷 < 55 --------------------- 之前都學過，CKD病人死亡的原因大宗來自CV的問題，原本認為是水分控制得不好導致CHF，但是這幾年才開始發現，高血磷本身就會造成 血管壁鈣化 和 LVH 。所以控制高血磷變成相當重要的議題。 在台灣，主要使用的是磷螯合劑。有分為 鈣 為主和 鋁 為主兩類。鋁片的副作用大已經少用了，目前主要是以鈣片隨著餐一起嚼，增加鈣和食物中的磷的結合面積來達到目的。 不過高血鈣也很麻煩，會造成血管末端鈣化，阻塞，ischemia。更何況，高血鈣在研究中也發現和死亡率呈現正相關。 不過鈣片的好處就是便宜....。 外國在用的磷螯合劑近幾年出了好幾種，有用鐵交換磷，順便補充鐵劑的類型，相對鈣片的使用副作用來的小，不過就是貴了點(似乎是一天100元?)，而且病人看不太到實際的效果XD"這大概很難利用健保跟藥廠殺價。

一開始接到訊息就是SBP低到69mmHg，快速的看一看病史發現是個pancreatic head CA做完Whipple operation約兩個多星期的人。 一大早WBC衝上32K，bandemia，會感染科改anti，體溫沒燒，呼吸略快，conscious clear，但頭開始暈了。四肢冰冷，bilateral basal lung crackle，no heart murmur，沒有胸悶。先當septic shock處理，掐水500ml看response，再抽B/C，lactate，ascites culture，CBC/DC... 訂ICU床，on monitor，沒有ST-T change，saturation 98% nuder 3L/min O2。剛好neck CVC還留著，不必on。如果掐水500-1000ml血壓沒回來就要吊Levophed了。 送下ICU後，VS表示還可以再抽Mg, Ca, glucose, cortisol level, procalcitonin。

chest tube跟用pig tail在臨床上的應用主要差別在，occlusion的機率高不高以及置放時的先天局限。 在氣胸上，如果只有看到apex的部分有2公分的pleural line但是在水平hilum的地方肺是擴張的很完全的話，這樣我們會選擇先OBS讓他自己消下去。 但 如果到hilum的水平還是看到2公分 距離的氣胸，就直接放個chest tube或pig tail。 pig tail因為是用echo guide，在放進去之後很難知道最後尾端會往哪個方向跑過去。一般在氣胸理頭當然放在apex最好，但pig tail蠻常放在跟hilum水平的地方，chest tube的話至少在一開始有大夾或stylet指引方向，相對來說放的準。 在國外也有從第二肋間、鎖骨中線放pig tail的，這裡放的風險也比較低，也放的比較偏apex。 -------------------------------------- 以上講的是simple，spontaneous pneumothorax。沒有underlying像COPD，TB，pneumonia之類的疾病。 在trauma病人身上，肋骨斷的斷，血胸的血胸，直接放chest tube可以偵測 血流出來的量 。假如一放chest tube就跑出來 800ml 的血，或是4小時內不停的流出總共800ml的血，都需要去OR找斷掉的血管。 放chest tube相比pig tail被血栓栓住的機會小的多。 ---------------- 放chest tube前一定要 先看CxR 。如果在很胖的病人身上，可能找不到肋骨的位置、甚至diaphragm出奇的高。如果是 老人 可能過去很多次的pneumonia, empyema等等讓肺跟pleura黏在一起，他的氣胸有時只會出現在下肺，因為上肺沾黏起來了。很多老人也有COPD，COPD最常見的就是一顆顆很大的bullae，如果CxR看到不是典型新月型的pleural line，而是有點大圓形都有可能是bullae，如果當成氣胸戳進去可能bullae永遠不會healing起來，只能送OR。 看起來奇怪的CxR就送 chest CT 看看。 --------------- 以前chest tube需要用跨肋骨的方式通過肋骨上緣，

以悲傷的聲調述說一個個掩蓋人心的黑暗的故事，用裹著不得不的慾望，無法抵抗的悲傷故事的糖衣，讓人嚥下後方才知道的苦。 裏頭的犧牲、角色的愛，返還予自身的邪惡與悲傷，人發出的不像人的表情、嘶吼的慘叫，如同怪化貓的畫風般，鮮豔沒有漸層色彩，有著黑暗和令人回想很久的明亮。 這是我很久沒看過的動畫另一個高峰。大概將來也不會有類似的動畫再出現了。 他說著人類自己無法抗拒的慾望、無法解決的困境、無法脫離的死亡，並化身為物怪的故事。突然想起，化貓化為索命的物怪時，在賣藥郎得知她的記憶時流下的如血般眼淚。 ---------------------- 話說喜歡哪類型的動畫跟看得人的類型有關..吧? 因為自己的黑暗。而喜歡看這類的動畫希冀著解脫。的自己。

(本篇來源都是參考第四版--臨床抗生素手冊 by 張進祿醫師，請想深究的人買一本來看~) (感謝) (建議：畫一張五大類致病菌和各大類抗生素的表格) -------------------------------------------------- 臨床致病菌五個大分類: GPC、 GNB 、 anaerobe 、 atypical pathogen 、 parasite 抗生素打的範圍先記打哪幾大類，細節靠臨床經驗慢慢補起來。例如 ORSA、VRE、CRAB、ESBL、 AmpC 等等細菌要用那些抗生素再額外記就好，不難。話是這麼說，不過VRE、CRAB、ESBL都是等藥物敏感性試驗報告出來後才知道的，所以換抗生素根據試驗結果更換就好。 (這張圖只是各類抗生素大致的抗菌範圍，其中如Flumarin可以cover厭氧菌，macrolide可以cover一部分厭氧菌之類的就請臨床上遇到時額外記吧~總的來說這張圖只是作為框架用的) Cephalosporin  主打 GPC, GNB (賣點是便宜、好用、副作用少!) Aminopenicillin (amipicillin, amoxicillin, piperacillin) 主打 GPC ( major ), GNB, anaerobe Carbapenem 主打 GPC, GNB ( major ), anaerobe (目前已知打GNB最強的抗生素種類!!) Aminoglycoside 主打 GPC, GNB( major ) 常跟beta-lactam合用，對付GPC有加成效果。 Metronidazole  主打anaerobe, parasite(Entamoeba, Giadia, Trichomonas vaginalis) 。臨床上常用於Pseudomembranous colitis, 或使用 vancomycin + ceftazidime + metronidazole 形成地圖砲，作為DM foot, pressure sore等的第一線處方。第二線處方就改成vancomycin + carbapenem(有anti 綠膿的) Macrolide , Tetracycline (主要是doxycycline, mino

全片結合OP和ED，真的是很讓人難過又充滿希望...老實說挺機車的。 看第一集時，看到OP裡的歌詞就覺得很不妙了XD哪有這樣的，整部片還沒開始就有烏雲籠罩的感覺。 比方說，" 耳を塞いでも両手をすり抜ける真実に惑うよ      細い体のどこに力を入れて立てばいい？"似乎就在告訴大家，這不是單純地為了地球而戰的故事，因為其中有無數各式各樣活在我們這個地球上會面臨到的"現實"。 動畫第一集最前面就寫了這幾句話： " 升上國中的時候，我們以為自己已經可以獨當一面，什麼事都辦得到。我們哭泣歡笑生氣，自以為經歷過世上所有事物，但實際上，我們只是一群在父母親或社會保護下的小孩，真正的悲傷或憤怒並不存在於那些日常生活中。真正體會到這件事，是在我們十五人相遇之後...... " 實際上這部動畫的重點一直不再機器人的戰鬥，於是到了後期，機器人的戰鬥顯得越來越簡潔帶過，前期的機器人也有點.....為駕駛他們的人默哀囧。取而代之的許多人生、家庭、責任、紀律的問題，如同作者在最前面說的那樣： 他們被迫在很短的時間內體會人生、找到意義，並且死去。 說起來，第三為死去的加古是最可憐的。因為在他之前的小高死去，大家才知道原來，保護地球的代價是犧牲自己的性命，而離下一次戰鬥不過是幾天罷了。他開始憤怒，將房間裡的所有東西砸成一團，希望家裡的人能來聽他說，他不久就要死去這件事，然而那時候他被迫"不能說出Zearth的所有事情"。 他需要的是一個完全包容他不需要問他任何問題，只知道他需要一個時間講話的人，然而它等不到了。加古的姊姊的一番話讓他完全走投無路。後來就如同劇情演的那樣，他的另一個夢想(?)也被無情的敲碎了。(阿阿可惡的混帳老師)

投資人宣言：教你如何建構一生受用的投資計畫 作者： 威廉‧伯恩斯坦 http://www.taaze.tw/sing.html?pid=11100250610 ------------------------------- 為了將來自己不要忘記裏頭最重要的知識而寫下來的筆記。 這本書相當適合初學者建立基本的投資態度和大部分在股市裡的基本知識。 Principle 1 ： 高風險背後總是跟隨著高報酬。最高的風險是什麼？把錢倒進垃圾桶裡。 但這個原則有前提。前提是：市場裡平等分享資訊、知識，使得這是個充滿效率的市場，在資訊不對等的情形下只有痛扁別人的人和被痛宰的人。 -->因此在資訊不對等的情形下，散戶相當容易被內線交易，大型控股公司傷害，但散戶相對可以用分散風險的方式來使傷害降到最低。 Principle 2 ： 指數化投資在長期看來贏過半數以上的主動型基金。 但大型的被動指數型基金有時會面臨衝擊效應，亦即在短時間內為了更改投資的公司而使得比原本花更多的錢去買得股票。以標普500 （ 英語： S&P 500 ， Standard & Poor's 500 index ） 來說，是委員會選擇的500家大型美國公司，並加以加權算出來的指數，而其內容公司隔一段時間就會更改，更改時，被動型基金會大量出脫和買進股票，使得股票漲的比預期高或跌得比預期多而產生的成本。 ---------------------------- 指數基金 from wikipediae 優點： 國內外研究數據表明，指數基金可以戰勝證券市場上70%以上資金的收益。在美國，指數基金被稱為「魔鬼」，其長期業績表現遠高於主動型投資基金。 1994年到1996年是指數基金取得成功的三年。1994年， 標準普爾500指數 增長了1.3%，超過了市場上78%的股票基金的表現；1995年，標準普爾500指數取得了37%的增長率，超過了市場上85%的股票基金的表現；1996年，標準普爾500指數增長了23%，又一次超過了市場上75%的股票基金的表現。三年加在一起，市場上91%的股票基金的收益增長率低於標準普爾500指數增長率， 有效的規避金融市場的非系統風險：由於指數基

カップラーメン が日本人の発明によることは知っていても、インスタントコーヒーが日本人の発明であることを知らない人は多いのではないでしょうか。また「 インスタント 」という名前のために、レギュラコーヒーよりも一歩劣った飲み物だという印象を持っている方も少なくないでしょう。しかしある本によると、インスタントコーヒーには2つの製法があり、その1つが フリーズドライ 製法と呼ばれるものだそうです。そしてこの製法はハイテクを利用した、豆の香りを損なうことなくコーヒーを入れる最も合理的な方法の1つだという内容を読んで、私はインスタントコーヒーに対する見方を大きく変えました 杯麵作為日本人的發明而被廣為人知，但是，instant coffee也是日本人的發明這件事知道的人就不多了吧？而且，因為instant這個名字的關係，也多少帶給人比regular coffee來的劣質的印象。然而根據其作法，目前有2種製作instant coffee的方法，其中之一被稱為" 真空凍結乾燥技術 "。這種製法能利用高科技，讓咖啡豆的香味不致流失，在讀過這種製法後，我對instant coffee的看法也大大的改變了。

 (2015年獨立遊戲節 觀眾票選大賞) 這部以現代戰爭史上最漫長的圍城--塞拉耶佛圍城戰為基礎的遊戲，讓玩家得以扮演平民，試著在沒有乾淨水源、沒有食物、燃料和武器的情形下找出活路。 遊戲結論：第一次玩就能活過戰爭的根本天才阿阿 我幾乎都活不到圍城結束...(诶诶 (差六天就熬過去了阿阿阿阿Orz --------------------------------------- "我來自波士尼亞，可能你們中的有些人知道92-95年間，那裡是地獄。不管怎麼說，我在一個 5-6萬人的城市裡住了一整年並且活了下來。這一年裡我們沒有電，燃油或燃料，自來水，食物分配，任何其他的商品物資分配也沒有，任何形式的有組織的法律機構或政府同樣沒有。城市被包圍了一年。我們沒有有組織的軍隊或員警，倒是有一些自衛小組。 實際上，任何有槍的人都在爲了他的居所和家庭而奮戰。" --波士尼亞內戰倖存者口述 --------------------------------------- 蠻推薦的一款遊戲。 有時候很幸運地會遇到一些改變你過去想法的遊戲，這絕對是其中一個。這裡面沒有白色的人，不是濃灰色就是很黑的那種。圍城中萬一喝到不乾淨的水，拉個肚子很快就死了，連IV都是奢侈品的世界。 槍傷沒有抗生素(奢侈品)，死。 沒有酒精(奢侈品!可喝可藥用可燃料)消毒傷口，死。 沒有食物(...)，死。 冬天沒有木材燃料，死。 玩完遊戲對這段歷史相當好奇和悲傷，尤其不久前看了"薩爾加多的凝視"，他也到過賽拉耶佛拍攝了一段時間內戰。那段時間對他來說永生難忘，他無法再相信人類，她這麼說。 我非得找出那段時間的人們的記憶不可。可喜的是youtube上有不少當時的畫面留存下來。 歷史，無非希望人類從中學到答案。但，如果能學乖的話那就不叫人類了。 想想不禁悲從中來。 ------------------------------------- 歡迎上steam下載這個遊戲來玩。 http://store.steampowered.com/app/282070/#app_reviews_hash ----------------------------------- 參考資料： 遊戲思維-