The mirror of the Sea 鏡般的大海，與康拉德

曾經有一度對於三不五時就跑去二手書店尋寶的自己感到懷疑：

等等，這邊的書不就是別人不想要擁有的書嗎？真的有好書嗎？

當好幾次去同一家店裡面，看到的書總是那幾本老面孔的時候

的確會有這樣的念頭。

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不過因為也有遇見  The mirror of the Sea ， 月亮與六便士

其實這就有點像是命運注定你們相間的感覺，

比起在書店那種有點相親意味的地方，感覺浪漫許多XD

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抗生素使用的總整理

圖片
(本篇來源都是參考第四版--臨床抗生素手冊 by 張進祿醫師，請想深究的人買一本來看~) (感謝) (建議：畫一張五大類致病菌和各大類抗生素的表格) -------------------------------------------------- 臨床致病菌五個大分類: GPC、 GNB 、 anaerobe 、 atypical pathogen 、 parasite 抗生素打的範圍先記打哪幾大類，細節靠臨床經驗慢慢補起來。例如 ORSA、VRE、CRAB、ESBL、 AmpC 等等細菌要用那些抗生素再額外記就好，不難。話是這麼說，不過VRE、CRAB、ESBL都是等藥物敏感性試驗報告出來後才知道的，所以換抗生素根據試驗結果更換就好。 (這張圖只是各類抗生素大致的抗菌範圍，其中如Flumarin可以cover厭氧菌，macrolide可以cover一部分厭氧菌之類的就請臨床上遇到時額外記吧~總的來說這張圖只是作為框架用的) Cephalosporin  主打 GPC, GNB (賣點是便宜、好用、副作用少!) Aminopenicillin (amipicillin, amoxicillin, piperacillin) 主打 GPC ( major ), GNB, anaerobe Carbapenem 主打 GPC, GNB ( major ), anaerobe (目前已知打GNB最強的抗生素種類!!) Aminoglycoside 主打 GPC, GNB( major ) 常跟beta-lactam合用，對付GPC有加成效果。 Metronidazole  主打anaerobe, parasite(Entamoeba, Giadia, Trichomonas vaginalis) 。臨床上常用於Pseudomembranous colitis, 或使用 vancomycin + ceftazidime + metronidazole 形成地圖砲，作為DM foot, pressure sore等的第一線處方。第二線處方就改成vancomycin + carbapenem(有anti 綠膿的) Macrolide , Tetracycline (主要是dox...
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Chest tube胸管置放術 in 小豬

chest tube跟用pig tail在臨床上的應用主要差別在，occlusion的機率高不高以及置放時的先天局限。 在氣胸上，如果只有看到apex的部分有2公分的pleural line但是在水平hilum的地方肺是擴張的很完全的話，這樣我們會選擇先OBS讓他自己消下去。 但 如果到hilum的水平還是看到2公分 距離的氣胸，就直接放個chest tube或pig tail。 pig tail因為是用echo guide，在放進去之後很難知道最後尾端會往哪個方向跑過去。一般在氣胸理頭當然放在apex最好，但pig tail蠻常放在跟hilum水平的地方，chest tube的話至少在一開始有大夾或stylet指引方向，相對來說放的準。 在國外也有從第二肋間、鎖骨中線放pig tail的，這裡放的風險也比較低，也放的比較偏apex。 -------------------------------------- 以上講的是simple，spontaneous pneumothorax。沒有underlying像COPD，TB，pneumonia之類的疾病。 在trauma病人身上，肋骨斷的斷，血胸的血胸，直接放chest tube可以偵測 血流出來的量 。假如一放chest tube就跑出來 800ml 的血，或是4小時內不停的流出總共800ml的血，都需要去OR找斷掉的血管。 放chest tube相比pig tail被血栓栓住的機會小的多。 ---------------- 放chest tube前一定要 先看CxR 。如果在很胖的病人身上，可能找不到肋骨的位置、甚至diaphragm出奇的高。如果是 老人 可能過去很多次的pneumonia, empyema等等讓肺跟pleura黏在一起，他的氣胸有時只會出現在下肺，因為上肺沾黏起來了。很多老人也有COPD，COPD最常見的就是一顆顆很大的bullae，如果CxR看到不是典型新月型的pleural line，而是有點大圓形都有可能是bullae，如果當成氣胸戳進去可能bullae永遠不會healing起來，只能送OR。 看起來奇怪的CxR就送 chest CT 看看。 --------------- 以前chest tube需要用跨肋骨的方式通過肋骨上緣，...
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腦脊髓液(CSF)之臨床判讀

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