Residency存活手冊(2) Conscious disturbance(意識障礙)之整理

今天要講的是急診大宗：Conscious disturbance。

這實在是讓人頭疼的主訴，不管是"北北從幾天前開始就變得很想睡覺，過了幾天我們以為會好，結果還是沒好就送過來了"、"北北今天早上突然叫不醒，全身軟趴趴"、"北北幾個月前就不太理人了，最近越來越嚴重，昨天沒有吃飯就昏倒了...."

老天，每一個後頭都躲著一個疾病阿，偏偏北北就是叫不醒問不出任何東西，這下怎麼辦？

首先，

先知道Conscious disturbance從哪裡來。主要區分出structural lesions和systemic etiologies兩大類。Structural lesions在大腦中有幾個地方是特別容易造成意識不清的，如下圖上半部所列的：anterior cingulate cortex, temporo-parietal junction, right hemisphere, thalamus, posterior parietal lobe, upper brainstem。

那要怎麼果斷(!?)區分是structure問題還是systemic問題呢？

唯一能依靠的只有neurological examination。

意識不清病人能做的大部分只剩reflex：

light reflex

corneal reflex

VOR

gag reflex

其他：

眼睛有沒有偏向某一邊(right way or wrong way eye)

response to pain stimulation 

Babinski signs(重要!

這些如果做起來都正常，老實說除非年紀太大、underlying diseases多，實在無法排除中風，必須排brain MRI，我們還是會先查完所有systemic問題再說。

Systemic 問題就一大堆了。急診有組套：CBC/DC, renal/liver function, Na/K/Ca/Mg/P, glucose, ammonia, artery gas, thyroid function, cortisol, folate, vit B12。有時候會遇到encephalomeningitis的病人，通常會有明顯的頭痛或行為異常的表現出現，不算太難想到，注意一下脖子硬不硬就好。

心得：

接過的conscious disturbance還有一個大宗：用藥。(不是肝壞掉就是腎壞掉history

有個北北腎功能太久沒追蹤，結果腎臟已經壞得一塌糊塗，不小心吃了acyclovir就意識不清送來了....。Acyclovir真的是意識不清常客诶，大家記住這傢伙!

有個北北本身洗腎，腰椎長了abscess，自己吃tramadol止痛，吃了不知道幾天就叫不醒送來，雙眼瞳孔pinpont pupil，好說歹說叫北北起床北北有時還可以回應我，打了naloxone人就醒了...。Opioid類藥物也是常客...。


Reference: Bradley's Neurology in Clinical Practice (Seventh Edition - 2015)