習題

正因為清楚知道自己手上的武器少的可憐，他將架上所有能看的書都一股腦地搬到了自己手上，一本兩本，跌在頭上。拆寫，重組，將詞彙排列計入腦海裡。沒有什麼比這樣的工作更令他感到活著真好。不由芬說、取而代之，健筆如鋒，無法思考，滿溢而出的喜悅感驅動著他的雙手彷彿可以就這麼不斷地敲打著鍵盤，直到另一個世紀末，彷彿可以這樣。

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抗生素使用的總整理

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(本篇來源都是參考第四版--臨床抗生素手冊 by 張進祿醫師，請想深究的人買一本來看~) (感謝) (建議：畫一張五大類致病菌和各大類抗生素的表格) -------------------------------------------------- 臨床致病菌五個大分類: GPC、 GNB 、 anaerobe 、 atypical pathogen 、 parasite 抗生素打的範圍先記打哪幾大類，細節靠臨床經驗慢慢補起來。例如 ORSA、VRE、CRAB、ESBL、 AmpC 等等細菌要用那些抗生素再額外記就好，不難。話是這麼說，不過VRE、CRAB、ESBL都是等藥物敏感性試驗報告出來後才知道的，所以換抗生素根據試驗結果更換就好。 (這張圖只是各類抗生素大致的抗菌範圍，其中如Flumarin可以cover厭氧菌，macrolide可以cover一部分厭氧菌之類的就請臨床上遇到時額外記吧~總的來說這張圖只是作為框架用的) Cephalosporin  主打 GPC, GNB (賣點是便宜、好用、副作用少!) Aminopenicillin (amipicillin, amoxicillin, piperacillin) 主打 GPC ( major ), GNB, anaerobe Carbapenem 主打 GPC, GNB ( major ), anaerobe (目前已知打GNB最強的抗生素種類!!) Aminoglycoside 主打 GPC, GNB( major ) 常跟beta-lactam合用，對付GPC有加成效果。 Metronidazole  主打anaerobe, parasite(Entamoeba, Giadia, Trichomonas vaginalis) 。臨床上常用於Pseudomembranous colitis, 或使用 vancomycin + ceftazidime + metronidazole 形成地圖砲，作為DM foot, pressure sore等的第一線處方。第二線處方就改成vancomycin + carbapenem(有anti 綠膿的) Macrolide , Tetracycline (主要是dox...
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Chest tube胸管置放術 in 小豬

chest tube跟用pig tail在臨床上的應用主要差別在，occlusion的機率高不高以及置放時的先天局限。 在氣胸上，如果只有看到apex的部分有2公分的pleural line但是在水平hilum的地方肺是擴張的很完全的話，這樣我們會選擇先OBS讓他自己消下去。 但 如果到hilum的水平還是看到2公分 距離的氣胸，就直接放個chest tube或pig tail。 pig tail因為是用echo guide，在放進去之後很難知道最後尾端會往哪個方向跑過去。一般在氣胸理頭當然放在apex最好，但pig tail蠻常放在跟hilum水平的地方，chest tube的話至少在一開始有大夾或stylet指引方向，相對來說放的準。 在國外也有從第二肋間、鎖骨中線放pig tail的，這裡放的風險也比較低，也放的比較偏apex。 -------------------------------------- 以上講的是simple，spontaneous pneumothorax。沒有underlying像COPD，TB，pneumonia之類的疾病。 在trauma病人身上，肋骨斷的斷，血胸的血胸，直接放chest tube可以偵測 血流出來的量 。假如一放chest tube就跑出來 800ml 的血，或是4小時內不停的流出總共800ml的血，都需要去OR找斷掉的血管。 放chest tube相比pig tail被血栓栓住的機會小的多。 ---------------- 放chest tube前一定要 先看CxR 。如果在很胖的病人身上，可能找不到肋骨的位置、甚至diaphragm出奇的高。如果是 老人 可能過去很多次的pneumonia, empyema等等讓肺跟pleura黏在一起，他的氣胸有時只會出現在下肺，因為上肺沾黏起來了。很多老人也有COPD，COPD最常見的就是一顆顆很大的bullae，如果CxR看到不是典型新月型的pleural line，而是有點大圓形都有可能是bullae，如果當成氣胸戳進去可能bullae永遠不會healing起來，只能送OR。 看起來奇怪的CxR就送 chest CT 看看。 --------------- 以前chest tube需要用跨肋骨的方式通過肋骨上緣，...
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腦脊髓液(CSF)之臨床判讀

Reference:  Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in disease states (Uptodate) 。臨床實用性： ★ ★ ★ ★ ☆ 。 生理 在正常成人中，CSF體積為 125~150 mL;  大約20％的腦脊液包含在ventricle中;  其餘部分包含在顱骨和脊髓的蜘蛛膜下腔。 正常的腦脊液產生率約為每小時20毫升。(一天480ml，我直接記大概尿量的二分之一到三分之一) CSF在arachnoid granulation中 被重新吸收 ，主要位於superior saggital sinus和顱內靜脈竇周圍以及脊神經根周圍。 arachnoid granulation 通常允許直徑小於7.5微米的顆粒從腦脊液進入血液。而更大的成分則藉由 巨大囊泡內的運輸。 -->一旦發炎或感染，這個唯一的通道就會被塞住，腦壓就上升。 。 腦內壓 一般就記120~200mmH2O，不過似乎不同研究間的範圍有些不同。跟測量當下的姿勢、病人胖不胖、角有沒有伸直、肚子有沒有出力有關係，不過不是那麼絕對。 。 Xanthochromia   正常腦脊液（CSF）清澈無色。 傳染性和非感染性過程都可以改變腦脊液的外觀。 少至200個白細胞 （WBC）/ microL 或400個紅細胞 （RBC）/ microL 將導致CSF出現混濁。 進入腦脊液後，紅細胞迅速溶解。 紅細胞進入蛛網膜下腔後 2至4小時 即可檢測到黃色變色，因此常用於蛛網膜下腔出血（SAH）的診斷。 在出血發病後 12小時內 ，90％以上的蛛網膜下腔出血患者存在黃色變色，此後可持續2至4週 。 Cell count 應該迅速執行CSF細胞計數確定，因為如果在執行LP之後 超過60分鐘 測量，則計數可能錯誤地低。 這種虛假的低細胞計數可能是由於CSF中細胞 隨時間的沉降 和/或   RBC或PMN與塑料管的粘附 。 雖然bacterial是segment predominence，virus是lymphocyte predominence，不過在 最早期(1-2天內) 可能都有反過來的情形。 在traumatic...
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