耳語

學會閒聊中，偶然聽見

"身為主治至今數十年，看頭痛的病人仍然常常有走夜路的感覺。"

如果連正正當當行醫的學長都這麼說，我都要懷疑行醫是在做黑的了。無所謂的樂觀和無所謂的悲觀都能達到某種令人欽佩的成就，不過就是學不會啊。這樣的豁達。

最後只想到一句有點希望的話，希望哪一天從自己口中能說出來：

"歡迎來到紐約，這裡真是糟透了。不過你一定會喜歡上的。"

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抗生素使用的總整理

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(本篇來源都是參考第四版--臨床抗生素手冊 by 張進祿醫師，請想深究的人買一本來看~) (感謝) (建議：畫一張五大類致病菌和各大類抗生素的表格) -------------------------------------------------- 臨床致病菌五個大分類: GPC、 GNB 、 anaerobe 、 atypical pathogen 、 parasite 抗生素打的範圍先記打哪幾大類，細節靠臨床經驗慢慢補起來。例如 ORSA、VRE、CRAB、ESBL、 AmpC 等等細菌要用那些抗生素再額外記就好，不難。話是這麼說，不過VRE、CRAB、ESBL都是等藥物敏感性試驗報告出來後才知道的，所以換抗生素根據試驗結果更換就好。 (這張圖只是各類抗生素大致的抗菌範圍，其中如Flumarin可以cover厭氧菌，macrolide可以cover一部分厭氧菌之類的就請臨床上遇到時額外記吧~總的來說這張圖只是作為框架用的) Cephalosporin  主打 GPC, GNB (賣點是便宜、好用、副作用少!) Aminopenicillin (amipicillin, amoxicillin, piperacillin) 主打 GPC ( major ), GNB, anaerobe Carbapenem 主打 GPC, GNB ( major ), anaerobe (目前已知打GNB最強的抗生素種類!!) Aminoglycoside 主打 GPC, GNB( major ) 常跟beta-lactam合用，對付GPC有加成效果。 Metronidazole  主打anaerobe, parasite(Entamoeba, Giadia, Trichomonas vaginalis) 。臨床上常用於Pseudomembranous colitis, 或使用 vancomycin + ceftazidime + metronidazole 形成地圖砲，作為DM foot, pressure sore等的第一線處方。第二線處方就改成vancomycin + carbapenem(有anti 綠膿的) Macrolide , Tetracycline (主要是dox...
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Chest tube胸管置放術 in 小豬

chest tube跟用pig tail在臨床上的應用主要差別在，occlusion的機率高不高以及置放時的先天局限。 在氣胸上，如果只有看到apex的部分有2公分的pleural line但是在水平hilum的地方肺是擴張的很完全的話，這樣我們會選擇先OBS讓他自己消下去。 但 如果到hilum的水平還是看到2公分 距離的氣胸，就直接放個chest tube或pig tail。 pig tail因為是用echo guide，在放進去之後很難知道最後尾端會往哪個方向跑過去。一般在氣胸理頭當然放在apex最好，但pig tail蠻常放在跟hilum水平的地方，chest tube的話至少在一開始有大夾或stylet指引方向，相對來說放的準。 在國外也有從第二肋間、鎖骨中線放pig tail的，這裡放的風險也比較低，也放的比較偏apex。 -------------------------------------- 以上講的是simple，spontaneous pneumothorax。沒有underlying像COPD，TB，pneumonia之類的疾病。 在trauma病人身上，肋骨斷的斷，血胸的血胸，直接放chest tube可以偵測 血流出來的量 。假如一放chest tube就跑出來 800ml 的血，或是4小時內不停的流出總共800ml的血，都需要去OR找斷掉的血管。 放chest tube相比pig tail被血栓栓住的機會小的多。 ---------------- 放chest tube前一定要 先看CxR 。如果在很胖的病人身上，可能找不到肋骨的位置、甚至diaphragm出奇的高。如果是 老人 可能過去很多次的pneumonia, empyema等等讓肺跟pleura黏在一起，他的氣胸有時只會出現在下肺，因為上肺沾黏起來了。很多老人也有COPD，COPD最常見的就是一顆顆很大的bullae，如果CxR看到不是典型新月型的pleural line，而是有點大圓形都有可能是bullae，如果當成氣胸戳進去可能bullae永遠不會healing起來，只能送OR。 看起來奇怪的CxR就送 chest CT 看看。 --------------- 以前chest tube需要用跨肋骨的方式通過肋骨上緣，...
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腦脊髓液(CSF)之臨床判讀

Reference:  Cerebrospinal fluid: Physiology and utility of an examination in disease states (Uptodate) 。臨床實用性： ★ ★ ★ ★ ☆ 。 生理 在正常成人中，CSF體積為 125~150 mL;  大約20％的腦脊液包含在ventricle中;  其餘部分包含在顱骨和脊髓的蜘蛛膜下腔。 正常的腦脊液產生率約為每小時20毫升。(一天480ml，我直接記大概尿量的二分之一到三分之一) CSF在arachnoid granulation中 被重新吸收 ，主要位於superior saggital sinus和顱內靜脈竇周圍以及脊神經根周圍。 arachnoid granulation 通常允許直徑小於7.5微米的顆粒從腦脊液進入血液。而更大的成分則藉由 巨大囊泡內的運輸。 -->一旦發炎或感染，這個唯一的通道就會被塞住，腦壓就上升。 。 腦內壓 一般就記120~200mmH2O，不過似乎不同研究間的範圍有些不同。跟測量當下的姿勢、病人胖不胖、角有沒有伸直、肚子有沒有出力有關係，不過不是那麼絕對。 。 Xanthochromia   正常腦脊液（CSF）清澈無色。 傳染性和非感染性過程都可以改變腦脊液的外觀。 少至200個白細胞 （WBC）/ microL 或400個紅細胞 （RBC）/ microL 將導致CSF出現混濁。 進入腦脊液後，紅細胞迅速溶解。 紅細胞進入蛛網膜下腔後 2至4小時 即可檢測到黃色變色，因此常用於蛛網膜下腔出血（SAH）的診斷。 在出血發病後 12小時內 ，90％以上的蛛網膜下腔出血患者存在黃色變色，此後可持續2至4週 。 Cell count 應該迅速執行CSF細胞計數確定，因為如果在執行LP之後 超過60分鐘 測量，則計數可能錯誤地低。 這種虛假的低細胞計數可能是由於CSF中細胞 隨時間的沉降 和/或   RBC或PMN與塑料管的粘附 。 雖然bacterial是segment predominence，virus是lymphocyte predominence，不過在 最早期(1-2天內) 可能都有反過來的情形。 在traumatic...
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