灰袍筆記

" 散れば咲き 散れば咲きして 百日紅 "      ---加賀千代女 因為看過的動畫電影太多了，有時候對於長篇故事的起承轉合都可以預先感覺的到，變得沒有什麼期待感。在看百日紅前，沒有抱太大的期望會有什麼共鳴，沒想到電影一開始5分鐘後我就一路的看到最後，原先將近兩個小時的影長彷彿一下子就結束。 呼、看完才突然想到，原來我本來就很喜歡這類短篇故事結合在一起的影片。 跟這部影片最為接近的動畫大概就是"蟲師"了。以小說來說就是"獵魔士"。主角同樣都是隨興有自己風格的那種XD -------------------------------- 完全就是我的房間的樣子(诶诶诶XD) 說起來也不喜歡喜歡亂，而是喜歡"靈感好像就躲在那堆紙堆裡面"的感覺。 好像隨便撿都撿的到的感覺。 畫師追求的是，沒見過的事物，沒嘗過的食物，沒體會過的感覺。 火災也是。 (以下有雷) +++++++ 這類型的動畫有幾個優點： 1. 世界觀 很方便的藉由幾篇故事帶出來： 那個世界裡不同的職業、不同的想法，以及位於中心位置的主角，以蟲師來說是蟲和銀古的價值觀，以百日紅來說是江戶時代和繪師，因為不同的視角而讓它變得相當立體。 2.擺脫" 英雄 "故事的框架： 你知道的，英雄不斷經過考驗變強的故事，對於單一篇長篇故事劇場版很難不照著這套模式進行，不過也有許多動畫不是這樣的，對於這類經由一個單一故事帶出整個世界觀的功力是相當厲害的，新世紀福音戰士劇場版，攻殼機動隊2，風之谷漫畫版(其實是兩個故事並行的類型?)是這類型的代表作。 缺點則是不易帶入故事，故事與故事間的黏合劑變成最重要的東西，在百日紅中就是 阿善 (善次郎)，藉由他帶入每一次的故事火種，描繪出鐵齋、阿榮和阿猶的情感。 印象最深刻的是，鐵齋對著前妻說，"你也真是迷信，你放走這麼多麻雀是沒用的，他們是被剪去羽毛的，總會被抓回來'' 然而這樣的鐵齋在最後心理說著"都是因為我的眼睛和繪畫奪走了阿猶的視力和生命..." "真是厲害啊..一個人來到這樣了.." 身為一個真正的人的鐵齋在這時候變得有了生命。我開始喜...

原文: http://www.news24.jp/articles/2015/11/30/10316110.html 難民や移民がヨーロッパに押し寄せている問題で、ＥＵ（＝ヨーロッパ連合）は２９日、難民らの経由地となっているトルコに対し、収容施設などの費用として約３９００億円を支援することなどで合意した。 面對大量難民和移民進入歐洲的問題，EU在29日時，共同決定支援目前成為難民途經之地的土耳其，包含收容設施等費用總共約3900億元。 　難民らをトルコにとどまらせることでヨーロッパへの流入を減らすことが狙い。 他們目的是希望難民能停止在土耳其境內，並減少流入歐洲的數量。 　一方で、停滞していたトルコのＥＵ加盟に向け協議を進めることについても一致した。難民問題でトルコに一定の役割を果たしてもらう見返りに、ＥＵ側がトルコの要望を受け入れた形。

今年預官名額砍了三分之一，分數整個拉高20分有點煩阿XD 不過在下分數290多少記錄下考試技巧，事後想起來，實力還是很重要的，我被扣最慘的英文科，朋友們都考了85左右是怎樣(攤手 --------------------------- 智力測驗 ： 通常會在上午考，考完崩潰的就崩潰了，結果成績單寄來還是會過這樣XD 題目保證做不完不用懷疑！但是不用怕，智力測驗只求你有常人以上的智力就好了，意思是及格即可。 通常寫過一次智力測驗考古題就知道他會在題目中間放許多根本超吃計算超吃時間的題目，遇到直接跳過去寫最後面的，最後再回來寫這部分就好。 大部分都是秒殺，但是劃卡的時間比你想的時間還長實在是很麻煩的事...建議買畫卡筆，畫一下就好。事後回想如果這樣也許可以多拿個10題左右。 數列題是很好吃很甜的題目，但是！題目很...囧，請多寫考古題和看訪間參考書準備。 ---------------------------- 考前必背項目： 1.憲法：詳細要背到總統副總統彈劾案的三個門檻，立委職權，以及萬年考古題像是預算、結算、審核案。有背有分。總共賺了30分有。 不過單純背很無聊啊，如果不是去年太陽花運動讓俺對政府高層到底在做什麼充滿興趣，其實還真的讀不太下去。 有句話說: 在一個牌局裡通常有個凱子，當你看不出誰是凱子的時候，你大概就是那個凱子 。為了不當凱子，讀個憲法、戒嚴法、行政運轉也是很好玩的。 2.孫子兵法：這...根本叫你背起來，地形篇啦火篇寫過考古題都知道要背起來，道天地將法什麼的都要背喔。 -------------------------- 其餘： 計算機概論：ㄜ....有準備跟沒準備一樣，我不是讀這顆的阿QQ 英文：純粹看實力，考古題完全無用，不過可以讓你知道難度比大學指考稍難，真要準備的話可以看高中7500單字本，還是會賽到幾題 國文：也是看實力，當指考來準備吧，不過題目相對簡單許多，建議多寫考古題，覺得可以培養寫題目的感覺! ------------------------- 心得： 不懂預官為什麼考這些東西...計概是做什麼的阿QQ又不是每個人要考資訊官，改成考急救醫學不是很好嗎？超實用~

這是一些在急診時學姐教的技巧，跟書上寫的不一定流程相同，但是原則是一樣的! 1.check GCS, pupil size, muscle power 2.此時病人應是帶著頸圈仰躺的情形，接著雙手拍打前胸至下腹，找出有無特別痛的地方(survey可以能的骨折及出血點) 3.動每個能動的手腳關節，看limit of motion 4.接下來要翻到背部了，翻過去前先將頸圈取下左右慢慢的轉動，看有無numbness或pain，當然如果一開始就高度懷疑有就不需要取下頸圈了。接著在翻動時有個動作，雙手伸直夾住頭，抵住肩膀，一聲令下跟其他人一起翻轉90度，此時快速看背部有無出血點，並從上被道下背部快速拍打，尋找骨折點!! Warning!! 在trauma病人很多時候快速檢查只會有一次機會，例如背部，因此要確實! 5.將看到的傷口和骨折處記錄下來，pelvis處只能拍打一次，萬一真的骨折就麻煩了

首先rib fracture最常出現在胸口撞擊後，其他項劇烈咳嗽或運動員(主要是投擲運動的運動員)也有可能出現。 rib在解剖學上，前3根rib因為和scapula, neck肌肉群相連接，較為穩固，署於不太會斷掉的肋骨，一旦骨折發生在這裡要懷疑是比較大力的撞擊。而骨折最常見肋骨後側方，小孩子的股投相對來說軟骨質較多較有彈性，一般不太會骨折，有的話要懷疑大力撞擊或家暴(!)。 rib fracture有時根metastasis有關( eg, prostate, breast, renal)，因為metastasis使得骨質變得疏鬆易斷。 ----------- 臨床上病人會直接指出哪邊痛(呼吸時)，或是用聽診器廳的時候會聽到呼吸時有喀喀聲(骨頭聲) ---------- 注意:: Fractures of ribs 9 through 12 may be associated with intraabdominal injury;  Fractures of ribs 1, 2, or 3 may be associated with mediastinal injury, particularly to the aorta 而任何地方的rib fracture都可能造成胸腔內受傷。 甚至於書上說，如果在nipple以下發現有穿刺傷口，要注意有沒有intra-abdominal lesion，因為成年男性完全吐氣時diaphragm可以高到nipple的位置。 這些都是maybe，那什麼狀況下可能性比較高呢?     "if two or more rib fractures are present at the same level" Flail chest :: 至少3根相鄰肋骨各斷2次-->這樣才能造成獨立飄動的片段 ---------- Rib fractures的重點在follow up complication。 例如pneumothorax, hemothorax，在從急診上來後通常在第一張CxR後10小時會再照一張，或是病人突然覺得喘, saturation掉再照。如果是simple fracture都是以pain control為主讓他自己長起來。 Warning...

危險但迷人的反派角色大概就是在講tachyarrythmia。

對於任何有fever, dyspnea, saturation downhill, BP拉不起來, 有focus的病人, 在腦海中一定要記得一件事: 越早懷疑並且給予正確的抗生素對於預後改善非常多!! 在抗生素發揮效果前，需要注意幾個end organ, 像是CNS(consciousness loss, change, disturbance), kidney(urine output!!), heart(BP, dyspnea), 以sepsis來說, BP掉的同時代表身體裡的distribution正在重新分配,從生理學來說,第一個犧牲的體內器官是"腸道",所以常常聽說感染的病人消化非常差,甚至ileus的情形都很常見,而腸道ischemia久了腸道菌也會通過受傷的腸道黏膜進入體內進一步sepsis。總之是個惡性循環... 所以 越早給予empirical antibiotics(一個小時內,並且在給抗生素前收集到2套B/C) 是early goal therapy裡面很重要的一件事! 給完抗生素後就沒事了嗎? 還有一堆事要忙...首先correct BP。如果是severe sepsis就準備要上CVC和Levophed了，

這實在是讓人頭疼的主訴，不管是"北北從幾天前開始就變得很想睡覺，過了幾天我們以為會好，結果還是沒好就送過來了"、"北北今天早上突然叫不醒，全身軟趴趴"、"北北幾個月前就不太理人了，最近越來越嚴重，昨天沒有吃飯就昏倒了...." 老天，每一個後頭都躲著一個疾病阿，偏偏北北就是叫不醒問不出任何東西，這下怎麼辦？ 首先， 先知道Conscious disturbance從 哪裡 來。主要區分出 structural  lesions 和 systemic  etiologies 兩大類。Structural lesions在大腦中有幾個地方是特別容易造成意識不清的，如下圖上半部所列的：anterior cingulate cortex, temporo-parietal junction, right hemisphere, thalamus, posterior parietal lobe, upper brainstem。 那要怎麼果斷(!?)區分是structure問題還是systemic問題呢？ 唯一能依靠的只有 neurological examination 。 意識不清病人能做的大部分只剩reflex： light reflex corneal reflex VOR gag reflex 其他： 眼睛有沒有偏向某一邊(right way or wrong way eye) response to pain stimulation  Babinski signs(重要! 這些如果做起來都正常，老實說除非年紀太大、underlying diseases多，實在無法排除中風，必須排brain MRI，我們還是會先查完所有systemic問題再說。 Systemic 問題就一大堆了。急診有組套：CBC/DC, renal/liver function, Na/K/Ca/Mg/P, glucose, ammonia, artery gas, thyroid function, cortisol, folate, vit B12。有時候會遇到encephalomeningitis的病人，通常會有明顯的頭痛...

因為網路上實在找不到詳細的CVC秘訣，所以趕快紀錄下來。應該會持續更新吧。 ================================================================ CVC重點: 術前擺位 和 準備 比什麼都重要，例如，讓可能碰到自己手的"任何"設備都擺的遠遠的，如果怕躁動，能約束就先約束，將CVC的咖啡色lumen都先用乾淨生理食鹽水flush過，guide wire也先用水稍微潤濕( 重要! )，前後推推看順不順，大針喬好針頭切口朝上並且稍微鬆一下針頭，因為等下會拔掉針筒， 最後，是將無菌面分為3區: (1) guide wire、 dilator 和CVC區  ( 主力區 ) (2) 小針(10ml空針)+大針+乾紗布區   ( 前置作業區 ) (3) 用過的針+濕紗布 ( 廢置區 ) 依照自己"手順"分區就好。 -------------------- 用完的針頭就放到 (3)區 放著，這一區盡量遠一點，並且針頭"一定" 朝向自己的反方向 ，降低任何可能戳到自己的可能 消毒的範圍從最大( 以 舖單的洞 為基準，半徑多一倍的範圍 )，逐漸到只消要pun的區域，一定要剃毛，研究顯示這些毛是最髒的~"~ -------------------- 怎麼pun到vein就不多說了，說其他小秘訣。一開始壓artery也許會大力一點去感覺，不過準備要入針的時候手指只要含在上面感覺得到脈搏就好了，不然vein會被壓扁，位置也會跑掉。 如果有用超音波guide看過就知道，光是稍微壓probe，IJV就整個扁掉，萬一病人dehydration或大失血就更不用說了。 -------------------- 有時候會發生這種事: 怎麼都pun不到?或是更慘的pun到artery，這時候唯一一個要補救的事情就是 防止hematoma的發生 !!一旦發生，接手的學長會很崩潰的...因為vein的位置會被積血推走，也會變扁，只會越來越難pun到，所以一旦戳到動脈請一定要乖乖壓一段時間! -------------------- pun femoral CVC只有一點注意: 針頭絕對不要超過inguinal liga...