灰袍筆記

曾經有一度對於三不五時就跑去二手書店尋寶的自己感到懷疑： 等等，這邊的書不就是別人不想要擁有的書嗎？真的有好書嗎？ 當好幾次去同一家店裡面，看到的書總是那幾本老面孔的時候 的確會有這樣的念頭。 -------------- 不過因為也有遇見  The mirror of the Sea ， 月亮與六便士 其實這就有點像是命運注定你們相間的感覺， 比起在書店那種有點相親意味的地方，感覺浪漫許多XD

(從精神科學長那聽來的，尚未查證) 分五線用藥，從第一線開始往後線移動使用。 1 -> vena 2 -> BZD : Dormicum 、 Lendormin (短效，難以入睡用)                 Eurodin(中效)                 Rehynol、Rivotril(長效，容易中途醒來用) 3 -> non-BZD : Zopidone, Stilnox(會有不自主拉扯IV line或夜遊情形，在老人家不建議開) 4 -> anti-depression : Trazodone (0.5#開始給，會有posture hypotension的可能要注意) 5 -> anti-psycotics : Etumine, wintermin, quetiapine(25mg) -->這類藥要注意EPS的發生，可用vena作為EPS急性第一線用藥。 诶诶，然後聽精神科學長說，ativan其實沒什麼效，反而是作為白班時緩解焦慮用的較多，所以可以試著開 Dormicum 、 Lendormin 試試觀察效果如何。

高血磷和高血鈣在ESRD的病人中已經知道跟死亡率有非常密切的關係。 過去比較注重在Ca, P, vit.D, PTH之間的關係，直到最近這十年，大家發現 FGF-23 和 Klotho 的角色在整個鈣磷循環裡面扮演相當重要的地位。 例如FGF-23在CKD stage 2時就已經可以發現上升的趨勢，儘管磷的上升通常要到stage 4才能看到，因此主治也說，從早期的CKD就應該開始衛教病人少吃高磷的食物。 ESRD病人應該控制的範圍。 磷：3.5 ~ 5.5 鈣：8.5 ~ 10.5 鈣 x 磷 < 55 --------------------- 之前都學過，CKD病人死亡的原因大宗來自CV的問題，原本認為是水分控制得不好導致CHF，但是這幾年才開始發現，高血磷本身就會造成 血管壁鈣化 和 LVH 。所以控制高血磷變成相當重要的議題。 在台灣，主要使用的是磷螯合劑。有分為 鈣 為主和 鋁 為主兩類。鋁片的副作用大已經少用了，目前主要是以鈣片隨著餐一起嚼，增加鈣和食物中的磷的結合面積來達到目的。 不過高血鈣也很麻煩，會造成血管末端鈣化，阻塞，ischemia。更何況，高血鈣在研究中也發現和死亡率呈現正相關。 不過鈣片的好處就是便宜....。 外國在用的磷螯合劑近幾年出了好幾種，有用鐵交換磷，順便補充鐵劑的類型，相對鈣片的使用副作用來的小，不過就是貴了點(似乎是一天100元?)，而且病人看不太到實際的效果XD"這大概很難利用健保跟藥廠殺價。

一開始接到訊息就是SBP低到69mmHg，快速的看一看病史發現是個pancreatic head CA做完Whipple operation約兩個多星期的人。 一大早WBC衝上32K，bandemia，會感染科改anti，體溫沒燒，呼吸略快，conscious clear，但頭開始暈了。四肢冰冷，bilateral basal lung crackle，no heart murmur，沒有胸悶。先當septic shock處理，掐水500ml看response，再抽B/C，lactate，ascites culture，CBC/DC... 訂ICU床，on monitor，沒有ST-T change，saturation 98% nuder 3L/min O2。剛好neck CVC還留著，不必on。如果掐水500-1000ml血壓沒回來就要吊Levophed了。 送下ICU後，VS表示還可以再抽Mg, Ca, glucose, cortisol level, procalcitonin。

chest tube跟用pig tail在臨床上的應用主要差別在，occlusion的機率高不高以及置放時的先天局限。 在氣胸上，如果只有看到apex的部分有2公分的pleural line但是在水平hilum的地方肺是擴張的很完全的話，這樣我們會選擇先OBS讓他自己消下去。 但 如果到hilum的水平還是看到2公分 距離的氣胸，就直接放個chest tube或pig tail。 pig tail因為是用echo guide，在放進去之後很難知道最後尾端會往哪個方向跑過去。一般在氣胸理頭當然放在apex最好，但pig tail蠻常放在跟hilum水平的地方，chest tube的話至少在一開始有大夾或stylet指引方向，相對來說放的準。 在國外也有從第二肋間、鎖骨中線放pig tail的，這裡放的風險也比較低，也放的比較偏apex。 -------------------------------------- 以上講的是simple，spontaneous pneumothorax。沒有underlying像COPD，TB，pneumonia之類的疾病。 在trauma病人身上，肋骨斷的斷，血胸的血胸，直接放chest tube可以偵測 血流出來的量 。假如一放chest tube就跑出來 800ml 的血，或是4小時內不停的流出總共800ml的血，都需要去OR找斷掉的血管。 放chest tube相比pig tail被血栓栓住的機會小的多。 ---------------- 放chest tube前一定要 先看CxR 。如果在很胖的病人身上，可能找不到肋骨的位置、甚至diaphragm出奇的高。如果是 老人 可能過去很多次的pneumonia, empyema等等讓肺跟pleura黏在一起，他的氣胸有時只會出現在下肺，因為上肺沾黏起來了。很多老人也有COPD，COPD最常見的就是一顆顆很大的bullae，如果CxR看到不是典型新月型的pleural line，而是有點大圓形都有可能是bullae，如果當成氣胸戳進去可能bullae永遠不會healing起來，只能送OR。 看起來奇怪的CxR就送 chest CT 看看。 --------------- 以前chest tube需要用跨肋骨的方式通過肋骨上緣，...

以悲傷的聲調述說一個個掩蓋人心的黑暗的故事，用裹著不得不的慾望，無法抵抗的悲傷故事的糖衣，讓人嚥下後方才知道的苦。 裏頭的犧牲、角色的愛，返還予自身的邪惡與悲傷，人發出的不像人的表情、嘶吼的慘叫，如同怪化貓的畫風般，鮮豔沒有漸層色彩，有著黑暗和令人回想很久的明亮。 這是我很久沒看過的動畫另一個高峰。大概將來也不會有類似的動畫再出現了。 他說著人類自己無法抗拒的慾望、無法解決的困境、無法脫離的死亡，並化身為物怪的故事。突然想起，化貓化為索命的物怪時，在賣藥郎得知她的記憶時流下的如血般眼淚。 ---------------------- 話說喜歡哪類型的動畫跟看得人的類型有關..吧? 因為自己的黑暗。而喜歡看這類的動畫希冀著解脫。的自己。

(本篇來源都是參考第四版--臨床抗生素手冊 by 張進祿醫師，請想深究的人買一本來看~) (感謝) (建議：畫一張五大類致病菌和各大類抗生素的表格) -------------------------------------------------- 臨床致病菌五個大分類: GPC、 GNB 、 anaerobe 、 atypical pathogen 、 parasite 抗生素打的範圍先記打哪幾大類，細節靠臨床經驗慢慢補起來。例如 ORSA、VRE、CRAB、ESBL、 AmpC 等等細菌要用那些抗生素再額外記就好，不難。話是這麼說，不過VRE、CRAB、ESBL都是等藥物敏感性試驗報告出來後才知道的，所以換抗生素根據試驗結果更換就好。 (這張圖只是各類抗生素大致的抗菌範圍，其中如Flumarin可以cover厭氧菌，macrolide可以cover一部分厭氧菌之類的就請臨床上遇到時額外記吧~總的來說這張圖只是作為框架用的) Cephalosporin  主打 GPC, GNB (賣點是便宜、好用、副作用少!) Aminopenicillin (amipicillin, amoxicillin, piperacillin) 主打 GPC ( major ), GNB, anaerobe Carbapenem 主打 GPC, GNB ( major ), anaerobe (目前已知打GNB最強的抗生素種類!!) Aminoglycoside 主打 GPC, GNB( major ) 常跟beta-lactam合用，對付GPC有加成效果。 Metronidazole  主打anaerobe, parasite(Entamoeba, Giadia, Trichomonas vaginalis) 。臨床上常用於Pseudomembranous colitis, 或使用 vancomycin + ceftazidime + metronidazole 形成地圖砲，作為DM foot, pressure sore等的第一線處方。第二線處方就改成vancomycin + carbapenem(有anti 綠膿的) Macrolide , Tetracycline (主要是dox...